Хронический миокардит

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

"Хронический миокардит" - это текущий клинический диагноз.
Классическая презентация миокардита - на самом деле нечастый вариант осложнения инфекции 2020.
Но для меня случай был интересен не только этим. Надеюсь, что коллег он тоже заинтересует :)

Пациент - молодой мужчина 37 лет, он заболел в начале ноябре 2020 (у нас тогда был пик). В клинике у больного преобладала нарастающая слабость, легкая одышка, а через неделю внезапно появились "боли в сердце" и температура, после чего была вызвана скорая. Приехала "кардиобригада", они сделали ЭКГ – там была элевация сегмента ST (с реципрокными изменениями) и пациента (после заезда в инфекционную больницу) все-таки доставили в ССЦ. При поступлении тропонин был повышен совсем немного, а вот при ЭхоКГ отмечалось "расширение левых камер, правого желудочка, диффузный гипокинез стенок", фракция была 27% (!). Пациенту «повезло», ПЦР была отрицательная, так что его оставили в кардиологическом отделении, и он смог получать какую-то терапию миокардита.
Представленное ЭхоКГ выполнено неделю назад (т.е. более 3 месяца спустя)
Вложения
А4С.gif
А4С.gif (2.12 МБ) 887 просмотров
А3С.gif
А3С.gif (2.12 МБ) 887 просмотров
HM.jpg
HM.jpg (167.31 КБ) 887 просмотров
3d ЛЖ.gif
3d ЛЖ.gif (747.9 КБ) 887 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Вт фев 23, 2021 10:49 pm, всего редактировалось 5 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

продолжение
Вложения
МК.jpg
МК.jpg (240.02 КБ) 886 просмотров
ТД латерального.jpg
ТД латерального.jpg (156.14 КБ) 886 просмотров
циркулярный стрейн середина ЛЖ.jpg
циркулярный стрейн середина ЛЖ.jpg (212.18 КБ) 886 просмотров
ГСС.jpg
ГСС.jpg (86.52 КБ) 886 просмотров
С уважением, Туркин Александр
sokolov166
Сообщения: 2852
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Хронический миокардит

Сообщение sokolov166 »

Спасибо, очень интересно! А какая терапия миокардита проводилась? А какое дополнительное значение имеет оценка стрейна если фракция 35? Есть ли противоречия в 2д и 3Д оценках контрактильности и объемов? Например ЛЖ увеличен, а ЛП - нет очень своеобразно.., Никакого эффузата в перикарде, только какой-то странный гиперкинез ПЖ , что в плевральных синусах? А что у него ковид? В этом своеобразие или еще что-то?
Александр Соколов
sokolov166
Сообщения: 2852
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Хронический миокардит

Сообщение sokolov166 »

а какой все-таки объем ЛЖ 145 или 178 мл показаны 2 варианта 3д, 145 - вполне стерпеть можно
Александр Соколов
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Спасибо за интерес к случаю.
Сначала про ЭхоКГ визуализацию и про мой выбор, что из данных показать в прокрустовом ложе объема презентации случая.
«Какое дополнительное значение имеет оценка стрейна если фракция 35?».
Если говорить об оценке глобальной сократимости, мы надеемся, что глобальный продольный стрейн будет показывать более раннюю динамику, чем фракция выброса (как это бывает при проявлениях кардиотоксичности химиотерапии и др.). Кроме того, продольный стрейн замечательно демонстрирует регионарные особенности. При визуально видимом «диффузном гипокинезе» (не люблю выражение, но использую(( ) мне чуть больше «глаз цепляли» средние заднебоковой и переднебоковой сегменты и перегородочные - нижние и передние сегменты. Регионарный продольный стрейн всё это подтверждает и хорошо демонстрирует на «бычьем глазе», а главное, что это всё это замечательно соотносится с данными МРТ. А циркулярный стрейн (тоже с регионарными особенностями) подтверждает «трансмуральность» процесса, то, что он «далеко зашёл» и нарушает уже и «радиарную сегментарную кинетику» (можно я не буду извиняться за ходульность и условность используемых выражений, ведь они все же демонстрируют характер изменений).
«Есть ли противоречия в 2д и 3Д оценках контрактильности и объемов».
Да, как обычно есть, и в объемах, и в «контрактильности». Обычно Heart Model (у меня только старая версия) всегда выдает цифры объемов больше (так как границы оценивает дальше, чем мы глазом по некомпактному слою), а фракцию чуть ниже. И это по данным исследований лучше соотносится с МРТ, чем биплан дисков. По биплану КДО 146мл (мужчина крупный, так что индексированный вообще не пугает), а фракция у меня получилась 35,8%.
Второй показанный вариант 3d – Full Volume LV за 4 сокращения (3DQ Advanced анализ). Обычно я им заморачиваюсь при оценке внутрижелудочковой диссинхронии, здесь существенной нет. Но зато он также подтверждает особенности кинетики боковой стенки и перегородки (по-моему видно), о которых уже сказали. При таком варианте 3D я почти всегда подправляю контур эндокарда и глаз как и в 2В подводит)) Отсюда несоответствие цифр в вариантах

«Например ЛЖ увеличен, а ЛП - нет очень своеобразно..»
ЛП раньше (при обследовании в стационаре и при других Эхо) было больше и уже уменьшилось. И это хорошо!!!

«Никакого эффузата в перикарде, только какой-то странный гиперкинез ПЖ , что в плевральных синусах?»
На счет перикарда – мне тоже очень интересно мнение всех коллег! На счет странного ПЖ – согласен (кстати, при Эхо в стационаре писали, что расширен).
В синусах раньше было немного жидкости. Сейчас сухо. По КТ ОГП – было все неспецифично и не убедительно. Но у пациента действительно ковид. «М» после быстрой выписки из стационара были положительные, росли, а потом еще почти два месяца (!) держались высокими.
Своеобразие и в течении ковида, и в "типичной" презентации миокардита (на самом деле для ковида не такой уж и частой, по данным литературы). Надеюсь, коллеги тоже дополнят из собственного опыта.
Вложения
А2С Simpson.jpg
А2С Simpson.jpg (185.22 КБ) 671 просмотр
Последний раз редактировалось Неофит Чт апр 08, 2021 5:08 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Из лабораторных данных (в декабре)
NT-pro BNP 1279пг\мл (потом начал снижаться)
Интерлейкин 9,95 пг\мл (потом начал снижаться)
СРБ 8,78 мг/л

Терапия:
Варфарин (в полости ЛЖ в верхушки были тромбы,"видимые только на МРТ", быстро ушли)
Юперио,
Кориол,
Медрол,
Торсид,
Предуктал
С уважением, Туркин Александр
sokolov166
Сообщения: 2852
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Хронический миокардит

Сообщение sokolov166 »

Александр, огромное спасибо за развернутые комментарии по каждому аспекту! замечательное представление! Интересный вариант миокардита, Блестящие картинки!!! Будет ли у Вас возможность показать это сердце скажем через месяцев 6-8? Случится ли сферификация, как поведет себя контрактильность и клапаны. 3D конечно красиво и эффектно, но если плохо видно в 2д- то с 3 будет совсем беда, поэтому только иногда (это я про себя :? ).
Александр Соколов
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Спасибо большое. Отследить динамику очень постараюсь. Поскольку начали снижаться объемы и прирастать фракция, всё же есть надежда, что обойдётся без «трансформации в ДКМП».
На счет 3D c Вами, конечно, согласен, а при хорошей 2D визуализации - это еще и удобно и информативно.
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Хронический миокардит

Сообщение Pyankov Vasily »

В прошлом и уже этом году появилось достаточно много работ посвященных миокардиту при COVID-19.

https://www.heartrhythmjournal.com/arti ... 7/fulltext
figs1_lrg.jpg
figs1_lrg.jpg (84.23 КБ) 440 просмотров
gr2_lrg.jpg
gr2_lrg.jpg (130.11 КБ) 440 просмотров
gr4_lrg.jpg
gr4_lrg.jpg (134.77 КБ) 440 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Хронический миокардит

Сообщение Pyankov Vasily »

Результаты МРТ сердца можно выложить?

P.S. Посмотреть ЭхоКГ в динамике тоже очень хочется, так как отдаленные исходы при COVID-19 ассоциированном миокардите пока неизвестны, о чем и пишут в самых свежих научных статьях.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33119418/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33394709/
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

A4C
Кинетика
Тканевая характеристика миокарда
Перикард
Вложения
1 A4C белая кровь.gif
1 A4C белая кровь.gif (1.74 МБ) 431 просмотр
2 A4C T1 IR a.jpg
2 A4C T1 IR a.jpg (25.09 КБ) 431 просмотр
3 A4C T2 IR FatSat a.jpg
3 A4C T2 IR FatSat a.jpg (30.9 КБ) 431 просмотр
4 А4С MDE a.jpg
4 А4С MDE a.jpg (46.01 КБ) 431 просмотр
Последний раз редактировалось Неофит Пт фев 26, 2021 12:37 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

продолжение,
кинетика и тканевая характеристика
Вложения
PSAX.gif
PSAX.gif (1.23 МБ) 430 просмотров
T1 triple IR.jpg
T1 triple IR.jpg (21.73 КБ) 430 просмотров
T2 повышение ИС.jpg
T2 повышение ИС.jpg (23.74 КБ) 430 просмотров
ИС миокарда и мышцы Т2 IR FS.png
ИС миокарда и мышцы Т2 IR FS.png (144.82 КБ) 430 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Пт фев 26, 2021 12:37 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Продолжение
Кинетика
Перфузия первого прохода
Раннее усиление
Вложения
A2C.gif
A2C.gif (1.93 МБ) 430 просмотров
перузия первого прохода.gif
перузия первого прохода.gif (424.01 КБ) 430 просмотров
T1 IR.jpg
T1 IR.jpg (36.84 КБ) 430 просмотров
T1 IR EGE.jpg
T1 IR EGE.jpg (44.05 КБ) 430 просмотров
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Продолжение
Позднее усиление гадолиния
Вложения
MDE 1 (4).jpg
MDE 1 (4).jpg (29.97 КБ) 430 просмотров
MDE 1 (3).jpg
MDE 1 (3).jpg (30.88 КБ) 430 просмотров
MDE 1 (2).jpg
MDE 1 (2).jpg (26.82 КБ) 430 просмотров
MDE 1 (1).jpg
MDE 1 (1).jpg (25.55 КБ) 430 просмотров
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 550
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Хронический миокардит

Сообщение Неофит »

Т.о. есть основные Lake Louise критерии миокардита (и вспомогательные, включая признаки воспалительных изменений в перикарде)
С уважением, Туркин Александр
Ответить