Пациент с одышкой и отеками

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Пациент с одышкой и отеками

Сообщение Кира »

Мужчина, 61 год. Больным себя считает с 6 января 2016 года, когда почувствовал одышку и отметил появление значительных отеков на голенях. Симптомы нарастали в течение двух недель, больной был госпитализирован, где его полечили мочегонными. Диагноз, однако, не установили. Несколько ЭхоКГ в разных местах, включая Краснодар и Москву описывают норму. Больного видело множество врачей. В ответ на вопрос больного о причине состояния пожимали плечами и предлагали проверить что-нибудь еще.
Не гипертоник, никогда не курил и вообще считал себя вполне здоровым человеком.
У меня на осмотре: одышка при минимальной активности, массивные отеки голеней, гепатомегалия, при надавливании на область печени в положении сидя шейные вены контурируются до угла нижней челюсти. Ослабленное дыхание в нижних отделах справа, над областью ослабления - необильные крепитирующие хрипы; крепитирующие хрипы в нижних отделах слева. По данным УЗ - выпот в плевральных полостях, больше справа.
Клинический анализ крови - незначительная нормоцитарная анемия с гемоглобином 118. В моче положительный белок; в суточной моче белок 0,4 г. Биохимия: не значимое повышение прямого билирубина (до 13 мкмоль/л), трансаминазы в норме, альбумин - 46 г/л, креатинин (по памяти) около 100 мкмоль/л , (СКФ по MDRD около 70 мл/мин/1,73м2); МНО - 1,26; гликированный гемоглобин 5,5%
NT-proBNP - 370 пг/мл (уже на фоне активной диуретической терапии и потери около 9 кг массы тела).
На диувере и верошпироне очень хорошая динамика - минус 12 кг, значительное уменьшение одышки и отеков голеней, печень значительно уменьшилась в размерах, в легких хрипов нет; плеврального выпота в настоящий момент нет совсем.
Ну, и немного эхо прилагается. Картинок с тканевым доплером нет, так что прошу поверить на слово - e'мед. - 14 см/сек, e'лат - 15 см/сек.
Вложения
Image33.mp4
(416.41 КБ) 5187 скачиваний
Image31.mp4
(679.44 КБ) 5189 скачиваний
С уважением, Кира Далгатова.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

...
Вложения
Image26.jpg
Image26.jpg (289.92 КБ) 5584 просмотра
Image12.jpg
Image12.jpg (331.36 КБ) 5584 просмотра
Image04.jpg
Image04.jpg (279.33 КБ) 5584 просмотра
С уважением, Кира Далгатова.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

...
Вложения
НПВ расширена, спадается недостаточно
НПВ расширена, спадается недостаточно
Image01.jpg (237.94 КБ) 5583 просмотра
Image23.jpg
Image23.jpg (293.32 КБ) 5583 просмотра
Индекс объема ЛП - 32 мл/м2
Индекс объема ЛП - 32 мл/м2
Image30.jpg (334.51 КБ) 5583 просмотра
С уважением, Кира Далгатова.
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Интересно мнение коллег о дальнейшей тактике (КТ, катетеризация полостей?).
С уважением, Кира Далгатова.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Кира писал(а):Интересно мнение коллег о дальнейшей тактике (КТ, катетеризация полостей?).
Вроде эхокардиография вполне убедительна. Что даст КТ и катетеризация полостей? М.б. МРТ для ответа на вопрос об активности воспаления? Или просто принимать пока диуретики, если хорошо помогают.

А такой кровоток в печеночных венах -- это до и после диуретической терапии?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов »

AOkhotin писал(а):
Кира писал(а):Интересно мнение коллег о дальнейшей тактике (КТ, катетеризация полостей?).
Вроде эхокардиография вполне убедительна.
М.б. МРТ для ответа на вопрос об активности воспаления?
Я, может, что-то пропустил, а речь о каком воспалении?

Есть ли что-нибудь интересное или патогномоничное при аускультации сердца и на рентгене грудной клетки?
Pyankov Vasily
Сообщения: 4957
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Мультимодальная визуализация конечно нужна. Я бы тоже рекомендовал в качестве первой методики МРТ.

P.S. А печень там с однородной эхоструктурой? На слайде левая доля неоднородной кажется...
Вложения
11111111.jpg
11111111.jpg (63.61 КБ) 5521 просмотр
Пьянков Василий Алексеевич
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Эхо убедительно. Но операция перикардэктомии большая, довольно тяжелая, если листки сильно спаяны, поэтому мы обычно страхуемся и ищем дополнительного подтверждения.
Что сделали бы у нас, и почему:
1. КТ - просто; если толщина перикарда большая - вероятность констрикции намного больше (хоть тонкий перикард и не исключает констрикции)
2. катетеризация - все равно надо смотреть КАГ перед вероятной операцией, заодно померить давления везде (возможно, с нагрузкой объемом). Дополнительное доказательство.
3. если и то, и то подтверждают - операция. Если разночтения - МРТ, и/или подождать пока хуже станет и будет более очевидно.

Делать ли это все уже сейчас - по клинике: если хорошо идет на диуретиках, то лучше подождать; определенный процент констрикции проходит сам по себе, а такую операцию делать просто так никто не захочет.

Ну и ТБ исключить бы, кожные пробы, рентген легких...
С уважением,
Михаил Викторович Майский
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Объясню, почему бы я направил на МРТ.

Мне кажется, что сейчас операцию делать рано, если больной хорошо компенсирован на диуретиках. Особенно в российских условиях, когда во-первых, трудно убедить хирургов взять больного без явной клиники (со слишком явной клиникой тоже трудно, впрочем), во-вторых, не очень известны операционные риски (они в любом случае не низкие, но статистики по центрам как правило нет никакой, даже по количеству операций).

В таком случае негативные результаты КТ все равно не позволят исключить диагноз, а на тактику особо не повлияют. Впрочем, КТ может выявить что-нибудь вне перикарда -- и это может оказаться даже важнее.

Анамнез не очень давний, процесс может быть не совсем хроническим. Выявление активного воспаления при МРТ позволит надеяться на преходящую констрикцию и нацелит на более активный поиск этиологии или на эмпирическое лечение НПВС или стероидами.[1] В принципе, можно и биопсию перикарда сделать.

Катетеризация была бы интересна, но в России этот метод мало используется. Я в своей практике у взрослых не встречал, кажется, ни разу. То, что больного с тяжелой ХСН и "нормальной" эхокардиографией в нескольких местах не направили на катетеризацию, говорит само за себя.

1. Monvadi B. Srichai. CMR Imaging in Constrictive Pericarditis: Is Seeing Believing? J Am Coll Cardiol Img. 2011;4(11):1192-1194.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2319
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Думаю, надо определиться с этиологией. Согласен с Артемием - МРТ (позднее можно дополнительно оценить ситуацию а динамике инструментально). Катетеризация полостей - если только во время КАГ. Консультация кардиохирурга на предмет перикардэктомии. Узнать мнение самого больного. Помнить, что с возрастом "болезни накапливаются". Уже пол-года, а ситуация не разрешается (хотя, по описанию, возникла остро). Но, повторюсь, многое зависит от этиологии.
В приведенном ниже примере пациент чуть не 2 года ходил от фтизиатра к ревматологу с кардиологами по Москве. Большие дозы мочегонных (до судорог в ногах и нарушений ритма).Всё закончилось операцией. Сейчас расслабляется во Вьетнаме))).
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2394
Андрей Семёнович Бушмелев
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

Коллеги, спасибо всем за советы и мнения.
Аускультативно чего-то патогномоничного я не услышала.
Рентгенограммы прилагаются.
PPD для взрослых в качестве диагностики TB на 1/6 части суши вроде как не очень надежно.
Пациент отвечает на низкие дозы диуретиков; сейчас 5 мг диувера +75 мг верошпирона (был низковатый калий) - на этом фоне потеря около 1 кг в сутки.
Будем думать...
Вложения
CXR3.JPG
CXR3.JPG (90.78 КБ) 5378 просмотров
CXR2.JPG
CXR2.JPG (96.16 КБ) 5378 просмотров
CXR1.JPG
CXR1.JPG (107.55 КБ) 5378 просмотров
С уважением, Кира Далгатова.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4957
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Последний гайд ESC должен помочь думать. :)

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/42/2921
Вложения
555555.jpg
555555.jpg (99.74 КБ) 5321 просмотр
66666.jpg
66666.jpg (140.73 КБ) 5321 просмотр
444444.jpg
444444.jpg (127.43 КБ) 5321 просмотр
11111.jpg
11111.jpg (34.76 КБ) 5321 просмотр
Пьянков Василий Алексеевич
Кира
Сообщения: 362
Зарегистрирован: Ср май 09, 2007 11:30 pm

Сообщение Кира »

AOkhotin писал(а):
А такой кровоток в печеночных венах -- это до и после диуретической терапии?
Прошу прощения, не заметила вопрос. Кровоток в печеночных венах уже после диуретической терапии. Это второе исследование, после потери 12 кг. В первый раз субкостально было трудно смотреть - мешала сильно увеличенная и весьма чувствительная печень.
С уважением, Кира Далгатова.
IT
Сообщения: 40
Зарегистрирован: Пн июл 29, 2013 10:45 pm

Сообщение IT »

как счастливый обладатель томографов в шаговой доступности - конкретно сейчас пациенту не интересно кт/мрт назначать
1. диагноз и без томографии поставили
2.на тактику ведения толщина и морфология перикарда сейчас не повлияет, вот если ситуация будет ухудшаться- стоит выполнить (я бы предоперационно выбрала обычную нативную кт типа кальций-скоринг с синхронизацией - лучше видна степень кальциноза, только если вопрос возникнет о функции пж/лж - тогда мрт - пишут, что стоит оценивать морфологию фиброза в миокарде пж)
3. "неяркое" подострое усиление перикарда для определения активности процесса довольно субъективно в оценке по техническим особенностям мрт - если исполнять не в экспертном центре "ненабитым" глазом - в подострой стадии проще монетку подбросить
4. по опыту - не попадалось активное усиление перикарда на мрт совсем без перикардиального выпота (хоть минимального) - если пациент болеет недавно, и по эхо есть чуть-чуть выпота - не проще ли назначить рандомно курс п-в терапии
5. по рентгенограммам признаков активного тбс, явной патологии средостения нет, клиники легочных заболеваний нет - на кт не найдется что-то особенно интересное

... но если томограф стоит в соседнем корпусе - можно выполнить - будут красивые картинки!
Pyankov Vasily
Сообщения: 4957
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

IT писал(а):как счастливый обладатель томографов в шаговой доступности - конкретно сейчас пациенту не интересно кт/мрт назначать
1. диагноз и без томографии поставили
2.на тактику ведения толщина и морфология перикарда сейчас не повлияет, вот если ситуация будет ухудшаться- стоит выполнить (я бы предоперационно выбрала обычную нативную кт типа кальций-скоринг с синхронизацией - лучше видна степень кальциноза, только если вопрос возникнет о функции пж/лж - тогда мрт - пишут, что стоит оценивать морфологию фиброза в миокарде пж)
3. "неяркое" подострое усиление перикарда для определения активности процесса довольно субъективно в оценке по техническим особенностям мрт - если исполнять не в экспертном центре "ненабитым" глазом - в подострой стадии проще монетку подбросить
4. по опыту - не попадалось активное усиление перикарда на мрт совсем без перикардиального выпота (хоть минимального) - если пациент болеет недавно, и по эхо есть чуть-чуть выпота - не проще ли назначить рандомно курс п-в терапии
5. по рентгенограммам признаков активного тбс, явной патологии средостения нет, клиники легочных заболеваний нет - на кт не найдется что-то особенно интересное

... но если томограф стоит в соседнем корпусе - можно выполнить - будут красивые картинки!
Спасибо за комментарии Татьяна!

Мнение эксперта по сердечно-сосудистой радиологии в эпоху мультимодальной визуализации нам здесь на Вальсальве очень важно!
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить