Трансплантация сердца (дидактический случай)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Трансплантация сердца (дидактический случай)

Сообщение AOkhotin »

Молодой мужчина, 36 лет, жалуется на одышку.
Далее цитата из выписки одной из подмосковных больниц:
Поступил по СМП с жалобами на неправильное, учащенное сердцебиение, одышку, слабость, приступы удушья в ночной перирод.
Из анамнеза: около 10 лет отмечает повышение АД до 180/100, адаптирован к 140/80. Не лечился, не обследовался. В конце февраля-марте переболел вирусной инфекцией, в результате чего появилась одышка. Резкое ухудшение состояния в течение 5 дней до госпитализации, когда после отдыха в Турции стал жаловаться на очень сильную одышку, не мог пройти 100 м, ночью не спал из-за приступов удушья. Госпитализирован.
...
ЭХОКГ: ... Дилятация всех камер сердца. ... ФВ 14% по Симпсону.
Вот эхокардиография, выполненная у нас на следующий день после выписки и вполне соответствующая описанию:
Вложения
IM00007.gif
IM00007.gif (407.21 КБ) 6496 просмотров
IM00003.gif
IM00003.gif (904.43 КБ) 6496 просмотров
IM00001.gif
IM00001.gif (869.27 КБ) 6496 просмотров
IM00000.gif
IM00000.gif (765.37 КБ) 6496 просмотров
Последний раз редактировалось AOkhotin Ср авг 19, 2015 10:20 am, всего редактировалось 2 раза.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

На ЭКГ мерцательная аритмия.
При холтеровском мониторинге пробежки ЖТ.
В анализах ничего особенно интересного.
На фоне лечения слегка компенсирован, одышки в покое нет.
Больной консультирован врачом вышестоящего профильного учреждения, рекомендовано решение вопроса о трансплантации сердца.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Вот еще одна страшная картинка, через 2 недели (это еще до трансплантации).
Вложения
IM00004.gif
IM00004.gif (809.88 КБ) 6480 просмотров
Последний раз редактировалось AOkhotin Ср авг 19, 2015 10:22 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Для интерактивности сделаю паузу для вопросов и предложений по тактике.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
DKiselev
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср апр 16, 2008 1:54 pm

Сообщение DKiselev »

Полости сердца не так уж сильно расширены, по ЭКГ ЧЖС более 110 в мин. Честно говоря складывается впечатление о тахисистолической кардиомиопатии. Мы бы сделали ЧпЭхоКГ и восстановили синусовый ритм и посмотрели бы за динамикой.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4959
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

1. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий по международным гайдам.
2. Уточнение причин сердечной недостаточности. Надеюсь, что ТТГ определили.:-)
3. Решение вопроса о необходимости имплантации ИКД.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Объем не очень большой, но дилатация есть.
При чреспищеводной эхокардиографии был выявлен тромбоз ушка левого предсердия.
Медикаментозная терапия была "упорядочена": карведилол 6,25 мг 2 р/сут, периндоприл 5 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут.

Вот такой кровоток в выносящем тракте левого желудочка. Значительная его вариация, кажется, позволяет надеяться на улучшение при снижении ЧСС.

А что с трансплантацией? Направлять в лист ожидания?

И какие еще исследования необходимы?
Вложения
IM00006.gif
IM00006.gif (18.48 КБ) 6295 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1339
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Смущают только нарушения ритма при такой ФВ, я бы подождал и полечил, если нет эффекта то:
Оценить пиковое потребление О2.
Расстояние за 6 мин на макс терапии.
NT-proBNP до и на макс терапии.
Про ИКД уже сказали.
С уважением, Жуковский Николай.
DKiselev
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср апр 16, 2008 1:54 pm

Сообщение DKiselev »

Повышение АД в течении 10 лет у 36 летнего пациента требует исключения вторичной гипертензии. Без данных анамнеза и физикального обследования можно только гадать с чего лучше начать. Но если есть тахиформа ФП логичней начать с ТТГ, исключить феохромоцитому
nikolan70
Сообщения: 1339
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Какая ЧСЖ преобладает по ХМ ?
Если это не тахисистолическая КМП, можно еще поискать специфического агента и признаки миокардита, при положительных результатах попытаться полечить, хотя весьма спорное предложение.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1339
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

DKiselev писал(а): исключить феохромоцитому
Очень хорошее предложение! Особенно если есть соответствующая клиника я очень за.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4959
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):Объем не очень большой, но дилатация есть.
При чреспищеводной эхокардиографии был выявлен тромбоз ушка левого предсердия.
Медикаментозная терапия была "упорядочена": карведилол 6,25 мг 2 р/сут, периндоприл 5 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут.

Вот такой кровоток в выносящем тракте левого желудочка. Значительная его вариация, кажется, позволяет надеяться на улучшение при снижении ЧСС.

А что с трансплантацией? Направлять в лист ожидания?

И какие еще исследования необходимы?
Критерии для трансплантации хорошо известны. Необходим чщательный отбор пациентов.

Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for
Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of
Cardiac Transplant Candidates—2006



http://www.jhltonline.org/article/S1053 ... 8/fulltext


P.S. Но я бы сначала попытался установить этиологию сердечной недостаточности.
Вложения
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure
55555555.jpg (201.52 КБ) 6257 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Тахир
Сообщения: 525
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Re: Трансплантация сердца (дидактический случай)

Сообщение Тахир »

Из анамнеза: ... Резкое ухудшение состояния в течение 5 дней до госпитализации, когда после отдыха в Турции стал жаловаться на очень сильную одышку, не мог пройти 100 м, ночью не спал из-за приступов удушья
Не злоупотреблял ли алкогол?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Нет, алкоголем не злоупотреблял.
Из факторов риска -- ожирение (рост 187 см, вес 115 кг), артериальная гипертония.
Установить этиологию -- это хорошо, но часто бывает сложно. Тем не менее, этим занялись параллельно с лечение собственно сердечной недостаточности.

С учетом артериальной гипертонии в анамнезе и ожирения больному был рекомендован анализ суточной мочи на кортизол, а также анализ крови на ТТГ, электролиты, креатинин, железо, ОЖСС, ферритин, кальций/фосфор, калий, паратгормон (с учетом высокого кальция в первом анализе).

Все анализы были в норме.

На картинке с тромбом в ушке левого предсердия может создаться ложное впечатление, что сократимость не так плоха. Но это за счет среза не по оси и движения сердца (левый желудочек выходит из кадра и уменьшается).
Вложения
29_05_2015_14_46_24_5.29.2015.14.47.8_13.gif
29_05_2015_14_46_24_5.29.2015.14.47.8_13.gif (859.63 КБ) 6216 просмотров
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

По поводу феохромоцитомы: наверное, стоило ее включить в дифф. диагноз. Но у больного не очень высокое артериальное давление, хорошо поддающееся терапии (на фоне лечения сердечной недостаточности АД на уровне 120-130/70 мм рт. ст.).

По поводу миокардита: маркеры миокардита -- вещь очень ненадежная. Брать биопсию, теоретически, имело бы смысл при сильно остром течении. Учитывая давность анамнеза, отсутствие высокой температуры, признаков острого воспаления, гигантоклеточный миокардит (собственно, поддающийся лечению) маловероятен, остальное -- мало повлияет на лечение.
Анализы крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис больному были взяты еще во вреям госпитализации в первой больнице, отрицательные.
Чтобы имело смысл, на мой взгляд, так это МРТ сердца для оценки фиброза и активного воспаления.

Кроме того, самая частая причина дилатационной кардиомиопатии -- ИБС. Поэтому в плане обязательно должна быть коронарная ангиография.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Ответить