ХСН после большого инфаркта: нужен совет

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

ХСН после большого инфаркта: нужен совет

Сообщение AOkhotin »

Мужчина, 68 лет, в ноябре 2014 г. перенес большой передний инфаркт миокарда.
Через 4 часа от начала болей проведен тромболизис, без четких критериев эффективности. Переведен в Кардиоцентр им. Мясникова, где через 12 ч от начала болей выполнена коронарная ангиопластика передней нисходящей артерии (см. клипы). Ранний постинфарктный период осложнился тяжелой сердечной недостаточностью с большим плевральным выпотом.
При эхокардиографии большая зона дискинезии передне-верхушечной области.
В дальнейшем получал:
1) Кардиомагнил, 150 мг
2) Плавикс, 75 мг утром
3) Конкор, 2,5 мг утром
4) Фуросемид, 40 мг утром
5) Верошпирон, 25 мг утром
6) Диротон, 2,5 мг вечером (вскоре отменен из-за гипотонии)
7) Аторвастатин, 80 мг вечером
8) Омепразол, 20 мг вечером

Через месяц после инфаркта миокарда произведена плевральная пункция, эвакуировано справа 500 мл, слева 350 мл. В дальнейшем плевральный выпот постояно рецидивировал, пункция проводилась сначала еженедельно, затем 2-3 раза в неделю, справа до 1000 мл, слева до 500-700 мл (без пункции -- тяжелая одышка).
Недавно проведен плевродез с тальком слева, но выпот все равно накапливается (справа по 500 мл, слева по 600-700 мл) каждые 3-4 дня.
Увеличить дозы диуретиков не удается из-за гипотонии, из-за нее же пришлось отменить лизиноприл.

Больной значительно похудел, уменьшилась мышечная масса. Сейчас слабость и одышка при подъеме на второй этаж, проходит каждый день около 1 км по ровной поверхности без существенной одышки. Но общее состояние постепенно ухудшается.

Вопрос, что делать?
Продолжать медикаментозную терапию (модифицировать ее) и ЛФК
Повторить плевродез (первый плевродез больной перенес достаточно болезненно)
Повторить коронарную ангиографию и направить на операцию (КШ? пластику по Дору?)
Последний раз редактировалось AOkhotin Вс апр 26, 2015 1:43 am, всего редактировалось 2 раза.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Вот ангиография и ангиопластика:
Вложения
after2.AVI.mp4
(2.57 МБ) 8263 скачивания
after1.AVI.mp4
(3.1 МБ) 8263 скачивания
before1.AVI.mp4
(2.53 МБ) 8265 скачиваний
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Вот эхокардиография:
Вложения
IM00015.AVI.mp4
(163.05 КБ) 8262 скачивания
IM00014.AVI.mp4
(42.24 КБ) 8262 скачивания
IM00013.AVI.mp4
(26.94 КБ) 8263 скачивания
IM00012.AVI.mp4
(115.63 КБ) 8260 скачиваний
IM00011.AVI.mp4
(36.17 КБ) 8261 скачивание
IM00010.AVI.mp4
(31.63 КБ) 8260 скачиваний
IM00009.AVI.mp4
(27.1 КБ) 8261 скачивание
IM00008.AVI.mp4
(171.27 КБ) 8261 скачивание
IM00007.AVI.mp4
(160.1 КБ) 8264 скачивания
IM00006.AVI.mp4
(181.1 КБ) 8265 скачиваний
IM00005.AVI.mp4
(24.22 КБ) 8262 скачивания
IM00004.AVI.mp4
(86.43 КБ) 8261 скачивание
IM00003.AVI.mp4
(208.87 КБ) 8261 скачивание
IM00002.AVI.mp4
(28.97 КБ) 8261 скачивание
IM00001.AVI.mp4
(194.05 КБ) 8261 скачивание
IM00000.AVI.mp4
(144.06 КБ) 8263 скачивания
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 4959
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

А другие (некардиальные) причины плеврального выпота исключены?

P.S. Повторная КАГ и Heart Team...
Пьянков Василий Алексеевич
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2319
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

**Больной значительно похудел, уменьшилась мышечная масса. Сейчас слабость и одышка при подъеме на второй этаж, проходит каждый день около 1 км по ровной поверхности без существенной одышки. Но общее состояние постепенно ухудшается. **
Мне кажется, митральная недостаточность (ишемическая) вносит свой вклад в ХСН. Нарушена коаптация створок, расширено кольцо... Хирургическое лечение ИБС +пластика МК.
Синдром Дресслера исключен?
Андрей Семёнович Бушмелев
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Добрый день! какой индексированный объем ЛЖ, ИКДО, ИКСО-? Ишемическая митральная недостаточность играет большую роль в данном случаи. Мне кажется надо повторить КАГ (после стентирования ПНА проходима ли) и не видно ПКА без стенозов там-?, если все проходимо дело может ограничиться пластикой МК ( гиперкоррекция МК, глубина коаптация большая) , ну и наверно пластикой ЛЖ ( по Дор, Манхетен -стич , по Миниканти, Стони и т.д. в зависимости, что предпочитает ваш хирург)
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Лоренца Миниканти
Вложения
Screenshot_2.png
Screenshot_2.png (352.08 КБ) 8505 просмотров
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Лоренца Миниканти
Вложения
Screenshot_5.png
Screenshot_5.png (71.25 КБ) 8499 просмотров
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Lorenzo A Menicanti. Ventricular remodelling operation is there a need?
https://www.youtube.com/watch?v=xrpugSn ... y&index=38
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4959
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

А вот список возможных межлекарственных взаимодействий у данного пациента (см. во вложении).
Вложения
UXKATLSZ.pdf
(255.24 КБ) 627 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич
Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Re: ХСН после большого инфаркта: нужен совет

Сообщение Аннета »

AOkhotin писал(а): Вопрос, что делать?
Продолжать медикаментозную терапию (модифицировать ее) и ЛФК
Повторить плевродез (первый плевродез больной перенес достаточно болезненно)
Повторить коронарную ангиографию и направить на операцию (КШ? пластику по Дору?)
Артемий, получал ли пациент когда-нибудь гормоны по поводу выпота?

Я показала ваш случай кардиохирургу. Он считает, что если вы исключили другие причины образования выпота, кроме сердечной недостаточности, то прежде, чем обсуждать хирургическую тактику, нужно определить:
1) степень фиброза миокарда (МРТ),
2) миокардиальный резерв (стресс-ЭХО, стресс-сцинтиграфия),
3) pro-BNP.

Если там нечего восстанавливать, то единственным уместным вмешательством будет обход левого желудочка, а если есть - то можно будет проводить повторные КАГ и фокусную эхокардиографию и обсуждать варианты шунтирования, ликвидации ишемической митральной недостаточности и пластики ЛЖ.

Отношение у хирурга к плевродезу при сердечной недостаточности и невозможности приёма оптимальных доз мочегонных препаратов отрицательное, был негативный опыт, это палиативно, жидкость просто перераспределяется в другие места, например, могут быть большие отёки нижних конечностей.

Надеюсь, мнение хирурга вам поможет.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Спасибо за советы. Отвечу на вопросы.

КДО 150-160 мл (иКДО чуть меньше 100).
ФВ ЛЖ ~25%.
Митральная недостаточность, на мой взгляд, не тяжелая и сама по себе ее коррекция вряд ли оправдана. При одновременной пластике левого желудочка -- наверное, да.
Heart team -- штука хорошая, но виртуальная.

Других причин плеврального выпота не прасматривается. По анализу выпот -- транссудат (низкий белок, ЛДГ). Для Дресслера поздновато и слишком долго. Да и ХСН сомнений не вызывает.

Плевродез, конечно, можно рассматривать как паллиативный метод лечения, но я вообще не очень вижу разницы между паллиативным и непаллиативным лечением при тяжелой хронической сердечной недостаточности. Жидкости в других местах у него нет.

Стероиды не получал.
Лекарственные взаимодействия не исключены, но это довольно стандартный набор препарат у больного с ХСН.

Обход левого желудочка при лечении ХСН в нашей стране не используется.
Что даст ProBNP и фокусная эхокардиография, я не очень понял. Допустим, ProBNP вдруг окажется низким, о чем это скажет?
МРТ или стресс-эхокардиография на мой взгляд имели бы смысл, если бы решался вопрос реваскуляризировать или нет. Такой вопрос может встать, если окажется что ПНА закрылась.

Наверное, я направлю больного на коронарную ангиографию, а потом попробую получить консультацию кардиохирургов (опыт подсказывает, что такого больного никто брать не захочет).
А есть ли у кого-нибудь опыт хороших результатов после собственно пластики левого желудока?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2319
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

AOkhotin писал(а): Митральная недостаточность, на мой взгляд, не тяжелая
Согласен - легкой её назвать трудно (см. кровоток в устье ЛВ, где волна S отсутствует). Мне кажется, что данная МР должна быть принята хирургом ко вниманию.
Пластика ЛЖ при таком его объёме?.. Не знаю, опять же к хирургу вопрос...
Из практики: в 90-х работал в Кирове (г. Вятка, кваса спасающего здоровье ещё не выпускали :) ), одновременно с заведующим выявили 2-х пациентов с одинаковой ФВ ЛЖ: 14% (работали тогда на Акусонах 128), правда один лежал в реанимации, другой спокойно передвигался по отделению без явной одышки. Я к тому, что компенсаторные возможности у всех разные.
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Да, фракция выбороса не очень хорошо коррелирует с функциональным классом. Но здесь, как мне кажется, именно небольшой объем в сочетании с низкой фракцией и умеренной митральной недостаточностью приводят к низкому сердечному выбросу.
Показанием к операции (если она все же нужна) здесь будет не низкая ФВ, а одышка, плохая переносимость нагрузки и рецидивирующий плевральный выпот.
Волна S отсутствует, но это м.б. обусловлено не только митральной недостаточностью, но и просто высоким давлением в ЛП за счет высокого КДД в ЛЖ.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
DKiselev
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср апр 16, 2008 1:54 pm

Сообщение DKiselev »

Обход левого желудочка при лечении ХСН в нашей стране не используется
Используется. Например, в НИИ скорой помощи им. Склифосовского. Выполнено несколько успешных имплантаций.
Если интересно могу отправить контакт в ЛС.
Ответить