adrenaline up

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Что бы Вы рекомендовали, если бы пациент не имел предпочтений?

Коронарное шунтирование
9
47%
Коронарную ангиопластику
10
53%
 
Всего голосов: 19

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Коллеги, не перегибайте палку. Направьте человека на тотальную аутоартериальную реваскуляризацию. Это будет правильно.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Нет, брат (это я к Авто)! Это, всё-таки, не к нам. Я бы отправил к хирургам. Уж не знаю насчёт тотальной артериальной (не очень в неё верю) реваскулризации, но обычная ему очень подошла бы. А уж что там сядет... шунты ли, стенты ли... Не знаем мы этого. И трудно предсказать. Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями. Впрочем, как и всегда, ИМХО.
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Абугов писал(а):А уж что там сядет... шунты ли, стенты ли... Не знаем мы этого. И трудно предсказать. Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями. Впрочем, как и всегда, ИМХО.
так-то оно так . . но по тому же SYNTAX что шунты, что стенты садятся с одинаковой частотой, по крайней мере, через 5 лет. Но севшие стенты легче все же лечить, чем севшие шунты. А стентирование после АКШ всегда ограничено: стентированные шунты в отдаленном периоде результаты не очень, править родные артерий всегда сложнее, поскольку после шунтирования практически всегда происходит прогрессирование атеросклероза.
Может быть гибридное вмешательство?
хорошая мысль! но с трудом представляю как это сделать. напрашивается маммарная-ПМЖА, стенты в огибающей и правой. Но последовательность не получается: сначала шунт, потом стенты, поскольку сначала стенты не получиться. Или надо делать в гибридной операционной - шунт в ПМЖА и сразу стенты.


Направьте человека на тотальную аутоартериальную реваскуляризацию.
Я то не против, но давайте посмотрим: полная аутоартериальное шунтирование в этом конкретном случае - утопия. Ну во первых, мне кажется ветви огибающей мало пригодны для шунтов, а задне-боковую последнюю ветвь вряд ли удастся даже найти интраоперационно (делать эндартерэктомию в атриовентрикулярной борозде вообще невозможно представить). Правая также проблематична для шунтирования, если вообще возможна из-за маленького и диффузно измененного дистального русла. С другой стороны, по данным PRAGUE-4 шунт к окклюзированной правой проходим через 1 год всего в 20% (!) случаев. Как никак в лекарственном стенте через год есть шанс сохранить проходимость в течение года в 95-97%. Единственное несомненное преимущество в этом конкретном случае - маммарный-ПМЖА шунт и возможно (но сомнительно) аутоартериальный к ветви тупого края сердца.

так что не все однозначно . . . головоломка, но надо реваскуляризировать, при этом делать полную реваскуляризацию, пациенту ведь всего 34 года.
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

можно задам вопрос в этой ветке? часто бывает ситуация, когда коронары плохие, требуют операции, а клиники нет, или она контролируема таблетками и главное: стресс-визуализирующие тесты уверенно отрицательные. будете оперировать?
я понимаю, есть руководства, исследования и прочее... но на практике как получается?

и ещё: у последнего больного есть необходимость в стресс-тесте для определения клинико-зависимой артерии в случае стентирования?
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

[quote="Beaver"] и главное: стресс-визуализирующие тесты уверенно отрицательные. будете оперировать?
я понимаю, есть руководства, исследования и прочее... но на практике как получается?quote]

На этот вопрос как-раз и отвечают результаты исследований, которые проводятся в неисчислимом кол-ве, иначе получиться как каждый хирург решит по своему усмотрению. Это как раз вопрос к тому, как мы переносим результаты известных больших исследований в практику. Скорее всего, я думаю, 95% хирургов не руководствуются выводами того же SYNTAX, многие даже не знают что такое SYNTAXscore и как его считают и что это значит. И сама система расчетов SYNTASscore не лишена недостатков. Поэтому нужен баланс и лучше Heart Team пока не придумано. т.е. каждый из участников (хирург, интервенционист кардиолог) выкладывает свои аргументы, из чего может сложиться окончательный вывод. Но в нашей стране, я думаю мало клиник (если они вообще есть), где такая команда действует.

Ну в этом конкретном случае, стресс-тест при стволовом поражений (если он уже известен) нет смысла проводить
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

avtandil писал(а): На этот вопрос как-раз и отвечают результаты исследований, которые проводятся в неисчислимом кол-ве, иначе получиться как каждый хирург решит по своему усмотрению. Это как раз вопрос к тому, как мы переносим результаты известных больших исследований в практику. Скорее всего, я думаю, 95% хирургов не руководствуются выводами того же SYNTAX, многие даже не знают что такое SYNTAXscore и как его считают и что это значит. И сама система расчетов SYNTASscore не лишена недостатков. Поэтому нужен баланс и лучше Heart Team пока не придумано. т.е. каждый из участников (хирург, интервенционист кардиолог) выкладывает свои аргументы, из чего может сложиться окончательный вывод. Но в нашей стране, я думаю мало клиник (если они вообще есть), где такая команда действует.

Ну в этом конкретном случае, стресс-тест при стволовом поражений (если он уже известен) нет смысла проводить
а есть исследования, сравнивающие оперированных и неоперированных больных с исходно отрицательными стресс-тестами?

а стволА то я и не заметил... ;-) наверное, лучше было бы сказать не про смысл, а про опасность стресс-теста, кажется, так...
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Авто! В этом случае, имеется преимущество хирургии не через 5-ть лет, а в течение уже первого года. Причём, не только по повторной реваскуляризации. Напомню, что в Синтаксе, при СС > 33, вылезло достоверное увеличение ИМ в группе стентирования между 3-м и 4-м годом. Бифуркационный ствол + контралатеральная окклюзия + стенозы огибающей и передней... По мне - это хирургия, вне зависимости от возраста. По крайне мере, мы сможем спокойно смотреть в глаза больному и аргументированно отвечать на возможные вопросы.
Кстати, в "сердечную команду" я тоже не верю (что-то получается, что я уж очень во многое не верю :D ).
Необходимость реваскуляризации без визуализированной ишемии, позволю себе не комментировать. Ненавистные гайды всё подробно объясняют. Если что, в дискуссию в стиле "гайды для начинающих, а мы круты невообразимо" прошу меня не втягивать (это я уже не тебе . :D ).
С.А. Абугов.
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Абугов писал(а):Нет, брат (это я к Авто)! Это, всё-таки, не к нам. Я бы отправил к хирургам. Уж не знаю насчёт тотальной артериальной (не очень в неё верю) реваскулризации, но обычная ему очень подошла бы. А уж что там сядет... шунты ли, стенты ли... Не знаем мы этого. И трудно предсказать. Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями. Впрочем, как и всегда, ИМХО.
Скажите, а почему Вы не верите в артериальную реваскуляризацию. Просто интересно альтернативное мнение.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Oleg Pidanov писал(а): Скажите, а почему Вы не верите в артериальную реваскуляризацию. Просто интересно альтернативное мнение.
С удовольствием. Линейная левая ВГА - идеальный вариант. Бывает она течёт просто в никуда, но ведь течёт! Правая ВГА не равна, по отдалённым результатам, ЛВГА. Лень лезть за ссылками, но, насколько я помню, её проходимость чуть выше, чем у венозных шунтов. При этом, заживление грудины у б-х повышенного веса и диабетом (а это большинство б-х) достоверно хуже. При конструировании Т-графта (или У-графта), ухудшается проходимость и магистрального отрезка, и, особенно, бокового. При этом, последующие стентирования, в сложных артериальных конструкциях, крайне затруднены.
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Абугов писал(а):Линейная левая ВГА - идеальный вариант. Бывает она течёт просто в никуда, но ведь течёт!
Старик, послушай. У тебя дар телепатии, наверное. Уже который день ежедневная практика подтверждает, что во многих случаях ЛВГА ведет именно так. Но вот вчерашний случай после шунтирования бифуркационного стеноза ствола (через 5,5 лет). Маммарный шунт действительно течет в никуда, в протоколе не смог придумать адекватное слово для описания этого шунта, но ты подсказал.
Итак, окклюзия передней межжелудочковой, правой коронарной, шунта к правой коронарной, аутоартериального шунта (лучевого трансплантата кстати) к диагональной ветви, маммарный шунт течет в никуда, стенокардия 3-4 класс. И что теперь делать. Лишь один венозный шунт проходим к ветви тупого края, через чего заполняются остальные ветви. Удивительно, но кинетика сегментов сохранена. Ну что! кто осмелится на реАКШ? (кстати в SYNTAХ повторные АКШ в случае рецидива были выполнены всего в 1,3% (!) случаев).
Так что твои слова
Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями.
Слегка затруднительны в этом случае. И не только в этом.

Вот во что превращаются "родные" артерий после окклюзии шунтов, а править такие артерии иногда невозможно. и ведь это через 5,5 лет после операции. Теперь представьте такую же картину у парня 34 года через 5,5 лет.
Буду пробовать на следующей неделе реканализацию передней межжелудочковой.
Вложения
ВГА течет в никуда
ВГА течет в никуда
svirn-1.jpg (19.58 КБ) 6979 просмотров
вот так выглядит ствол, исходный стеноз правда сохранен.
вот так выглядит ствол, исходный стеноз правда сохранен.
svirn-2.jpg (20.3 КБ) 6979 просмотров
окклюзия правой
окклюзия правой
svirn-3.jpg (30.3 КБ) 6979 просмотров
окклюзия шунта к правой
окклюзия шунта к правой
svirn-4.jpg (30.31 КБ) 6979 просмотров
единственный проходимый шунт, вся жизнь висит именно на этом шунте. Слабо заполняются русло передней и правой.
единственный проходимый шунт, вся жизнь висит именно на этом шунте. Слабо заполняются русло передней и правой.
svirn-5.jpg (20.44 КБ) 6979 просмотров
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Итого: после долгих и жарких обсуждений, действительно в Heart team были стентированы все поражения (всего 6 стентов).

Аргументы вползу: как ни странно, полную реваскуляризацию можно было достичь стентированием, нежели шунтированием. Как видно - дистальное русло ПКА малопригодно для шунта, или шунт под большим риском окклюзии из-за малого калибра. Шунтирование ветвей ОА проблематично. Особенно задне-боковой ветви, а она вместе с ПКА кровоснабжает довольно большую зону миокарда. Поэтому их совместное восстановление было целесообразно.

и еще:
1. если рестеноз наступит в ПМЖА, а остальные стенты будут нормальные - ЛВГА-ПМЖА на работающем сердце (гораздо менее травматичная);
2. Если рестеноз в стволе - ЛВГА + повторное стентирование рестеноза только в ОА.
3. если рестеноз в стенте ветви тупого края или ПКА - понятно повторная ангиопластика.
4. не а если во всех стентах (см. пункт второй)

В общем в случае рестенозов - возможен гибрид.

Логически вроде приемлемая конструкция. Ну можно считать уровнем доказательства С (expert opinion). Не знаю, может у другого HEART team будут другие доводы. Выписан в нормальном состоянии. Посмотрим, отдаленный результат рассудит. Обязательно выложу через 1 год, когда придет на контроль.

Надеюсь эффект сохраниться относительно длительное время. А так, если будут возникать сложные рестенозы, никогда не поздно шунтировать. Может быть это тот случай, где ангиопластикой можно долгое время поддерживать эффект реваскуляризации до момента, когда АКШ станет неизбежной (до более старшего возраста), или не будет нужен вообще. Лучше поздно, чем ...
Вложения
samo-3.jpg
samo-3.jpg (110.01 КБ) 6898 просмотров
samo-2.jpg
samo-2.jpg (141.89 КБ) 6898 просмотров
samo-1.jpg
samo-1.jpg (141.92 КБ) 6898 просмотров
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Красиво, внушает! И вновь контрапуп?
С.А. Абугов.
Beaver
Сообщения: 266
Зарегистрирован: Вт фев 26, 2008 10:37 pm

Сообщение Beaver »

Уважаемый Автандил, скажите, сколько стоила ваша процедура (ЧКВ)? Если платно через кассу? И сколько бы стоило АКШ в этой ситуации?
Pyankov Vasily
Сообщения: 5005
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Замечательный результат Автандил Михайлович! Действительно полная реваскуляризация!

Какие стенты использовали? Что из препаратов пациенту было назначено при выписке и в каких дозировках?
Пьянков Василий Алексеевич
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Абугов писал(а):И вновь контрапуп?
Ну, да. Но в принципе моя позиция с контрапупом в случае со стволами неизменна - "не использовать рутинно". Но в этом случае была такая логика: стентировать надо начинать с дистальных поражений - с передней и ветвей огибающей, но инструменты провести через стеноз ствола невозможно, пришлось бы дилатировать, а после дилатации диссекция может быть ... и при том лимитирующая кровоток . . и сразу bail out стент. А так с пупом, я как-то делал интракоронарную манометрию и оказалось, что с подбросом при пупе перфузионное давление выше 100мм сохраняется дольше (в течение всей диастолы), а без подброса такое же давление создается в течении более короткого времени, и даже если есть лимитирующая диссекция, повышение контрапупом перфузионного давления в диастоле даст возможность спокойно работать через участок диссекции. Интересно, что без дилатации стеноза, такой же эффект дистальнее стеноза не наблюдается.


скажите, сколько стоила ваша процедура (ЧКВ)? Если платно через кассу? И сколько бы стоило АКШ в этой ситуации?
6 стентов, контрапуп - процедура дорогая, но платила страховая компания. Цена получилась среднеевропейская для аналогичных процедур. А так АКШ вышло бы в 4 раза дешевле.
Какие стенты использовали? Что из препаратов пациенту было назначено при выписке и в каких дозировках?
DES конечно. Здесь микст - частью nobori (2), частью promus (4). Терапия стандартная двойная антиагрегантная (аспирин 100+ плавикс 75) в течение года. Но в последнее время есть мысли удвоить дозу плавикса в течение 1 месяца при сложных стволовых поражениях, ищу доказательную базу, какие-то данные есть, но применительно к стволам нет. Ну во всяком случае, есть данные о дозозависимом усилении антиагрегантного эффекта. Нужно ли это при стволах? не знаю.
Вложения
.jpg
.jpg (250.81 КБ) 6834 просмотра
Ответить