Лечим сердечную недостаточность..

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Лечим сердечную недостаточность..

Сообщение Pyankov Vasily »

Клинический пример.

Мужчина 80 лет.
В анамнезе ОИМ 5 лет назад.
Поликистоз почек. Хроническая болезнь почек 4 стадия.
Макроцитарная анемия средней степени тяжести.
Гемоглобин 89 г/л. Клубочковая фильтрация 19 мл/мин/1,73 м2
Стенокардии нет. АД 140/60 мм.рт.ст.

Ваша лечебная тактика?
Вложения
oct122012184206.mp4
(581.87 КБ) 7054 скачивания
oct122012184407.mp4
(659.15 КБ) 7056 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2322
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Может MitraClip актуален?
Андрей Семёнович Бушмелев
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Какие у него BUN,Cre,K?Получает ли В12,АСЕ ингибиторы и/или антагонисты ангиотензин 2 рецепторов,диуретики?
Тахир
Сообщения: 525
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Для начала:
Уровень креатинина? Если с признаками интоксикации, то лучше начать гемодиализ.
Если не получает, то назначить антианемические препараты.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Креатинин - 500 мкмоль/л.
Калий - 5,0 ммоль/л.

Пациент получает:

Фозиноприл 20 мг/сут.
Бисопролол 1,25 мг/сут. (максимально, что удалось оттитровать).
Фуросемид 20 мг/сут.
Аторвастатин 20 мг/сут.
Аспирин 75 мг/сут.

Получает витамин В12.

Вакцинирован антипневмококковой вакциной.
Вакцинируется противогриппозной вакциной ежегодно.
Пьянков Василий Алексеевич
Тахир
Сообщения: 525
Зарегистрирован: Вт мар 25, 2008 7:32 pm
Откуда: Баку

Сообщение Тахир »

Как он себя чувствует на фоне такой терапии?
eshkolnik
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 118
Зарегистрирован: Вт фев 07, 2012 12:27 am
Откуда: кафедра клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ

Сообщение eshkolnik »

Вопрос о наличии симптомов действительно актуален.
При такой СКФ эплеренон вроде нехорошо, хотя я бы аккуратно попробовал. Встает вопрос о ЧСС и ширине комплекса QRS.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

eshkolnik писал(а):Вопрос о наличии симптомов действительно актуален.
При такой СКФ эплеренон вроде нехорошо, хотя я бы аккуратно попробовал. Встает вопрос о ЧСС и ширине комплекса QRS.
Одышка при обычной ходьбе на небольшое растояние и бытовых нагрузках (приборка квартиры и.т.п.).
ЧСС 47-55 в покое.
QRS - 130 мс, LBBB QRS morphology.
Частая наджелудочковая экстрасистолия.

P.S. Инспра противопоказан при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин.
Пьянков Василий Алексеевич
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2322
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

А какие размеры+объемы полостей сердца, ФВ ЛЖ, СДЛА, степень регургитаций, ММЛЖ? Что в плевральных полостях?
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

При таком АД, одышке и ХПН я бы назначил фуросемид 40-80 мг/сут.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Andrey писал(а):Может MitraClip актуален?
Catheter-based interventions have been developed to correct MR percutaneously. The only one which has been evaluated in organic MR is the edge-to-edge procedure. Data from the EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy) trials and the results of registries in Europe and the USA suggest that the MitraClip procedure has a procedural success rate (i.e. postprocedural MR ≤2+) of around 75%, is relatively safe and generally well-tolerated, even by patients in poor clinical condition. One-year freedom from death, mitral valve surgery or more than moderate MR is 55%. The procedure reduces MR less effectively than mitral valve surgery. The follow-up remains limited to a maximum of 2 years and recurrence—or worsening of MR—is more likely to occur during follow-up since 20% of patients required reintervention within 1 year in EVEREST II. The applicability of the procedure is limited because precise echocardiographic criteria have to be respected to make a patient eligible. Mitral valve repair has been reported after an unsuccessful clip procedure, although valve replacement may be necessary in up to 50% of such patients.

Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Andrey писал(а):А какие размеры+объемы полостей сердца, ФВ ЛЖ, СДЛА, степень регургитаций, ММЛЖ? Что в плевральных полостях?
КДО - 252 мл (148 мл/м2).
КСО - 114 мл.
ФВ ЛЖ - 55% (Biplan).
ИММЛЖ - 132 мл/м2. (2D метод).
СДЛА - 53 мм.рт.ст.

Периферических отеков нет.
В плевральных полостях жидкости нет.
Вложения
oct122012184450.jpg
oct122012184508.jpg
oct122012184518.jpg
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):При таком АД, одышке и ХПН я бы назначил фуросемид 40-80 мг/сут.
Действительно в последних рекомендациях ESC поддерживающая доза фуросемида 40-240 мг/сут. Но при повышении дозы фуросемида у пациента снижалось САД<100 мм.рт.ст. и беспокоила сильная слабость.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3748
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Митральная недостаточность, судя по антеградному трансмитральному кровотоку, нетяжелая. А фракция выброса, как мне кажется, на 55% не тянет. Да и при таком КДО...
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):Митральная недостаточность, судя по антеградному трансмитральному кровотоку, нетяжелая. А фракция выброса, как мне кажется, на 55% не тянет. Да и при таком КДО...
Извиняюсь! Опечатка вышла! ФВ ЛЖ намерял 45%
Митральную недостаточность оценил -от умеренной до тяжелой.
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить