Пунктировать перикард или наблюдать?

[Дато Бикбаев]

Здравствуйте. Уважаемые коллеги хотелось бы услышать Ваше мнение.
Пациентка 43 года. Обратилась по рекомендациям рентгенолога. В течении нескольких лет по рентгену отмечается увеличенная тень сердца. В сравнении с 2020 и 2024г. тень увеличилась еще сильнее. Одышки нет, боли в груди нет. Покопавшись в старых выписках была найдена выписка из хирург. стационара (лечили грыжу живота) 2022г. где "профилактически" на фоне Ковид пандемии делали КТ легких, где описывали перикардит.
Клинически после осмотра был заподозрен гипотериоз. По анализам выявился субклинический гипотериоз. Решил отправить к эндокринологу и понаблюдать за динамикой выпота. Но есть немного сомнения, может стоит сразу лечебно-диагностическую пункцию сделать и не ждать. Поэтому хотелось бы услышать Ваше мнение. Заранее всем огромное спасибо.

[Дато Бикбаев]

Эндокринологом назначен Эутирокс 75мкг

[AOkhotin]

А есть ли какие-нибудь клинические проявления? Широкие шейные вены? Отеки? Парадоксальный пульс?
По имеющимся данным я бы пунктировать скорее всего не стал.

[Pyankov Vasily]

Эндокринологом назначен Эутирокс 75мкг

А какой вес пациентки?
Я бы назначил эутирокс в дозе 1,6 мкг\кг веса c контролем ТТГ через 6-8 недель.
Если исключены все другие причины перикардиального выпота, ЭхоКГ или фокусированное Эхо в динамике через 3 мес.

[Дато Бикбаев]

А есть ли какие-нибудь клинические проявления? Широкие шейные вены? Отеки? Парадоксальный пульс?
По имеющимся данным я бы пунктировать скорее всего не стал.

Женщина полноватая рост 163 вес 92кг, шейных вен не видно, парадоксальный пульс не проверил (моя ошибка), отеки на ногах есть, но они не похожи на отеки при хсн, «напряженные, не мягкие» я подумал что за счет гипотериоза, холестерин 12. Одышку расценил что ее нет, говорит на 3 этаж подымаюсь, нужно остановиться отдохнуть. (но посчитал это как избыточный вес), со слов пациетки в январе перенесла орз, вероятнее всего КОВИД, одышка усилилась, затем постепенно уменьшилась и продолжает уменьшаться поэтому рассчитал это как избыточный вес и постковидный синдром. (выпот фиксировался и до орз)
Внешне человек выглядит здоровым даже при подробном опросе.

[Дато Бикбаев]

Эндокринологом назначен Эутирокс 75мкг

А какой вес пациентки?
Я бы назначил эутирокс в дозе 1,6 мкг\кг веса c контролем ТТГ через 6-8 недель.
Если исключены все другие причины перикардиального выпота, ЭхоКГ или фокусированное Эхо в динамике через 3 мес.

Вес 92 кг.
На счет причин, после осмотра пало подозрение на выпот за счет гипотиреоза. Но смутили анализы. Думал увижу сниженный Т4. А тут вышел субклинический гипотиреоз. Вот и задумался, может стоит пункцию сделать диагностическую - лечебную . КТ грудной клетки делали в 2021г опухоли не описывали, туберкулез тоже. Признаков системных заболеваний тоже нет (клинически) СРБ не проверял.

[Дато Бикбаев]

Спасибо большое за ответы. Тогда буду наблюдать. Если явных показаний нет для оперативного вмешательства и процесс уже длительный, не пол года и не 2 года, то понаблюдаю лучше. Задал вопрос с той мыслью что мне скажут, что я точно ошибаюсь и быстрее идите пунктировать.
«Лучшая операция это та которую получилось избежать без вреда для пациента»

[sokolov166]

там много воды! Пунктировать! наверное 350-300мл левое предсердие - компрессия

[Pyankov Vasily]

Спасибо большое за ответы. Тогда буду наблюдать. Если явных показаний нет для оперативного вмешательства и процесс уже длительный, не пол года и не 2 года, то понаблюдаю лучше. Задал вопрос с той мыслью что мне скажут, что я точно ошибаюсь и быстрее идите пунктировать.
«Лучшая операция это та которую получилось избежать без вреда для пациента»

Дато! УЗИ щитовидной железы пациентке выполняли? Анализ крови на антитела к ТПО брали?

Вот ссылки на статьи по перикардиальному выпоту при гипотиреозе.

https://heart.bmj.com/content/105/13/1027.long

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3563567 ... iliation-1

https://amjcaserep.com/abstract/full/idArt/938520

https://www.rrh.org.au/journal/article/4384

P.S. Обзорная статья с алгоритмами ведения во вложенном файле.

Pericardial diseases in patients with hypothyroidism.pdf

(942.54 КБ) 36 скачиваний

[Дато Бикбаев]

Спасибо большое за ответы. Тогда буду наблюдать. Если явных показаний нет для оперативного вмешательства и процесс уже длительный, не пол года и не 2 года, то понаблюдаю лучше. Задал вопрос с той мыслью что мне скажут, что я точно ошибаюсь и быстрее идите пунктировать.
«Лучшая операция это та которую получилось избежать без вреда для пациента»

Дато! УЗИ щитовидной железы пациентке выполняли? Анализ крови на антитела к ТПО брали?

Вот ссылки на статьи по перикардиальному выпоту при гипотиреозе.

https://heart.bmj.com/content/105/13/1027.long

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3563567 ... iliation-1

https://amjcaserep.com/abstract/full/idArt/938520

https://www.rrh.org.au/journal/article/4384

P.S. Обзорная статья с алгоритмами ведения во вложенном файле.

Pericardial diseases in patients with hypothyroidism.pdf

Большое спасибо за ссылки на статью и сам файл. УЗИ делали, узлов нет, диффузные изменения по типу аутоиммунного тиреоидита. Антитела к ТПО не назначал, думал что не нужно. Есть смысл?

[Дато Бикбаев]

там много воды! Пунктировать! наверное 350-300мл левое предсердие - компрессия

Спасибо большое за Ваше мнение. Вообще пациент внешне выглядит абсолютно здоровым, даже при подробном опросе. После Вашего поста, связался с пациенткой специально подробнее расспросить про одышку, говорит на 5 этаж поднимаюсь без остановки, устаю, но могу подняться без остановок. Когда был первый прием сообщалось о одышке при подъеме на 3 этаж и появлялась необходимость остановиться, немного отдышаться. Вообщем общее состоянии улучшилось и устойчивость к нагрузкам тоже. Все таки пока воздержусь от направления на пункцию. На следующую неделю (бутет 1 месяц от начала приема л-тироксина) запланирован ЭХОкг контроль.

[sokolov166]

Что же, это Ваше решение, ждем новостей об эффекте

[Дато Бикбаев]

Здравствуйте. Результаты ЭХОкг не прям супер. Но на мой взгляд небольшие улучшения есть.Примерно на 4мм уменьшилась сепарация листков перикарда, конечно, это может быть и субъективная ошибка, не отрицаю этого. Но объективно то что точно появилось из улучшений. Это показатели диастолической функции по тканевому доплеру и нижняя полая вена начала полностью спадаться и уменьшилась в размерах. При первом исследовании нижняя полая вена была 22мм и не спадалась. Со слов пациентки чувствует себя лучше, примерно 2-3 кг потеряла в весе. Устойчивость к нагрузки увеличилась.
Точно не знаю какое время нужно для разрешения выпота, обсудив с пациенткой пункцию, решили пока наблюдать и продолжать лечение гипотериоза. От момента начала лечения прошел 1 месяц.

[Дато Бикбаев]

диастолическая функция

[sokolov166]

Как бы да, но совершенно субъективно. Хуже не стало -0 уже плюс! полая вена действительно хорошо спасается! Изменились ли объемы предсердий? Это поважнее ткани. А теряет вес - это мероприятия (диета)? При наличии жидкости конечно же не надо забывать об онкологии.
Интересно, а как на узи выглядит щитовидная железа, желательно с цветом.
Спасибо за динамические эхо!