Проверим глазомер?
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
Проверим глазомер?
Проверим глазомер (и не только)?
Это клипы ЭхоКГ нашего пациента год назад.
Пациент 60 лет с небольшим, вполне активный, с обычной конституцией, жалобы укладываются во 2ФК.
Со слов больного 9 лет назад перенёс повторные РЧА (в т.ч. левого желудочка). После этого ЭхоКГ не выполнялись, начало ухудшения самочувствия отмечает только год назад. Тогда же выполнена коронарография – «без значимых стенозов КА». Получает обычную фармакотерапию СН.
Вопросы, собственно, такие
Какие примерно КДО и ФВ?
Возможный патогенез?
Что-то можно предпринять для улучшения ситуации?
Это клипы ЭхоКГ нашего пациента год назад.
Пациент 60 лет с небольшим, вполне активный, с обычной конституцией, жалобы укладываются во 2ФК.
Со слов больного 9 лет назад перенёс повторные РЧА (в т.ч. левого желудочка). После этого ЭхоКГ не выполнялись, начало ухудшения самочувствия отмечает только год назад. Тогда же выполнена коронарография – «без значимых стенозов КА». Получает обычную фармакотерапию СН.
Вопросы, собственно, такие
Какие примерно КДО и ФВ?
Возможный патогенез?
Что-то можно предпринять для улучшения ситуации?
- Вложения
-
- А4С.gif (3.11 МБ) 10418 просмотров
-
- А2С.gif (3.01 МБ) 10418 просмотров
-
- А3С.gif (3.12 МБ) 10418 просмотров
-
- МР.jpg (255.24 КБ) 10418 просмотров
Re: Проверим глазомер?
Глазомерно: ФВ около 20%, КДО увеличен - 180-200 мл. Имеются участки гипертрофии миокарда. Раз пациент вполне активный и жалобы укладываются во 2ФК то и митральная недостаточность наверное не тяжелая.
Возможные причины: Судя по апикальному рокингу и отведению экг одна из возможных причин может быт ПБЛПГ или дополнительный путь проведения. Другой причиной может быть аортальный клапан (интересны будут функциональные данные). На роликах ЧСС высокий, возможно ритм не синусовый ( если вспомнить историю про РЧА - аритмическая КМП ?).
Возможные причины: Судя по апикальному рокингу и отведению экг одна из возможных причин может быт ПБЛПГ или дополнительный путь проведения. Другой причиной может быть аортальный клапан (интересны будут функциональные данные). На роликах ЧСС высокий, возможно ритм не синусовый ( если вспомнить историю про РЧА - аритмическая КМП ?).
Re: Проверим глазомер?
Добавлю еще тогда немного допплера
- Вложения
-
- МР ЛЖ.jpg (249.4 КБ) 10370 просмотров
-
- ВТ ЛЖ.jpg (269.16 КБ) 10370 просмотров
-
- поток на АК.jpg (275.14 КБ) 10370 просмотров
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Проверим глазомер?
Ждем клипов с оценкой диссинхронии.
А что все-таки с ритмом? По ЭКГ отведению не очень понятно? БЛНПГ? Ритм не синусовый?
![Very Happy :D](./images/smilies/icon_biggrin.gif)
А что все-таки с ритмом? По ЭКГ отведению не очень понятно? БЛНПГ? Ритм не синусовый?
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Проверим глазомер?
И Тахир, и Вы правы - ПБЛНПГ. Диссинхрония конечно есть (и в этом случае М-режим в оценке не помощник)))
И всё же, как Вам кажется, "на вскидку" - объемы и фракция ЛЖ.
И можно что-то еще сделать?
И всё же, как Вам кажется, "на вскидку" - объемы и фракция ЛЖ.
И можно что-то еще сделать?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Проверим глазомер?
Судя по глубине изображения объем ЛЖ>100 мл\м2. Фракция выброса ЛЖ в 2D <25%.
У пациента выраженная дилатация левого желудочка и тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
Не зная подробного анамнеза и остальных клинических и лабораторных данных возможно необходимы: оптимизация медикаментозной терапии + ресинхронизирующая терапия на синусовом ритме.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Проверим глазомер?
Объем 200+, ФВ выражено снижена, apical rocking, что-то не ясное с АК, градиент вроде низкий, а открывается плохо, я бы покапал сюда и ЧСС то 100, то 60-70, при этом и форма комплекса по мониторному отведению меняется, в целом тоже довольно не оптимальная, ритм вроде регулярный, но если не синусовый ритм может быть какое-то леченное ТП 2:1 или предсердная и как результат тахи-КМП. По терапии вроде все сказали. Если не клапан и не тахиартмия и таблетки оттитрованы - РСТ, по движению верхушки должен быть responder, можно еще типичный паттерн БЛНПГ при деформации поискать для уверенности.
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Проверим глазомер?
Александр, по поводу чего были повторные РЧА?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Проверим глазомер?
И теперь на счет ЭхоКГ картины, которая у нас есть и которую мы можем обсудить. ЧСС, как заметил Николай, гуляет, и форма комплекса по мониторному отведению меняется, но он всегда остается широким. Про качающуюся верхушку все сказали и это действительно так.
Про аортальный клапан: там обычные дегенеративные изменения, в трехкамерном сечении он не очень хорошо виден (сверхзадача была, чтобы «влезла» круглая верхушка и весь желудочек, что удавалось с большим трудом). И он открывается не столько плохо, сколько мало (из-за сниженного выброса). Ну и градиент, ну очень низкий! И какая бы не была низкая сократимость, думать про даже самый декомпенсированный стеноз клапана при таком потоке у меня никак не получается. А вот минутный объем не такой уж маленький, чтобы пациент при такой низкой фракции (но очень больших объемах желудочка!), получал еще «приемлемое» количество крови. И аортальная недостаточность умеренная, чтобы существенно «завышать» МО.
А вот левый желудочек самый большой по объему из тех, что я сам видел при исследованиях (КДО по данным Эхо - 407мл!!!), и фракция одна из самых низких в моих наблюдениях. Что касается глобального стрейна он тоже запредельный - 1,1%, но сразу оговорюсь, что такие цифры при ЧСС под 100 в мин., когда очевидно уже есть не только эффект запаздывания, но и технические ограничения трекинга спеклов. При более низкой ЧСС ГСС около -4-5%. И понятно, что пациента скоро ждет тяжелая декомпенсация.
Мы думали о ресинхронизирующей терапии, но конечно вовсе не были уверены, что пациент будет на нее отвечать. Качающейся верхушки мало, и типичного паттерна БЛНПГ по деформации тоже маловато, чтобы бы прогнозировать ответ.
Последний раз редактировалось Неофит Вс фев 28, 2021 7:00 pm, всего редактировалось 2 раза.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Проверим глазомер?
Сначала выполнили МРТ (для уточнения морфологической и функциональной картины) и оценки фиброза миокарда
- Вложения
-
- Протокол расчетов МРТ.png (111.92 КБ) 9930 просмотров
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Проверим глазомер?
И какие результаты МРТ?
Левый желудочек и предсердия по пол-литра в 90-е и начале 2000-х годов попадались не редко. Сейчас конечно редко встречаются.
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Проверим глазомер?
Я в этом веке таких больших желудочков пожалуй уже не припомню, да и реальная фракция 7% (по МРТ) меня лично впечатлила.
Результаты МРТ - выше (фиброза многовато
), если нужны клипы - вечером выложу.
Результаты МРТ - выше (фиброза многовато
![Sad :(](./images/smilies/icon_sad.gif)