Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 3258
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Удивительная мысль об артериальном протоке))- совсем похоже- никогда бы в голову не пришло, при ЛГ "проточной" уменьшение ЛЖ, выраженная дилатация ПЖ. Сердце не так выглядит. тем не менее предсердия дилатированы, желудочки небольшие, сердце смахивает на "рестриктивное"- причиной конечно же может быть всякое и болезни накопления и собственно идиопатическая ркмп- всегда есть немного жидкости в перикарде, подтекают клапаны, скорость нарастания давления снижена. Интересно как выглядят спектры наполнения ЛЖ и скажем тканевой?
Александр Соколов
-
- Сообщения: 305
- Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
- Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
На первом клипе Как понимать?
МЖП диастола - 1,74 см
МЖП систола - 1,50 см
МЖП диастола - 1,74 см
МЖП систола - 1,50 см
Евгений Лютков
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Это не амилоидоз.
Хотя всё это - подсказки (и ключевая - конечно анамнез). Но, повторюсь, что при дальнейшей визуализации (в т.ч. выполненной в Мскв), картина должна была бы и без них стать понятной.
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Понимать как мой "ляп" (в диастолу чуть захватил хорду со стороны ПЖ, в систолу - наоборот); я, как правило, выполняю измерения несколько раз (и цифры усредняю и проверяю), извините. Но сам кадр достаточно точно отражает особенности картины - небольшая гипертрофия, в большей степени МЖП, "хорошая" кинетика стенок с довольно слабым утолщением, отсутствие выраженной дилатации этих отделов желудочков, картину текстуры миокарда и картину перикарда, поэтому и попал в презентацию. Это конечно ошибка, еще раз извините, но здесь это не важно.
Последний раз редактировалось Неофит Пт мар 27, 2020 10:58 am, всего редактировалось 2 раза.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Неужели опять?! Ферритин какой?
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Это по поводу моего ляпа?
Ферритин повышен Похоже, интрига недолго продержится
Последний раз редактировалось Неофит Пт мар 27, 2020 11:16 am, всего редактировалось 1 раз.
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Мне тоже про ОАП ни разу не показалось, хотя всегда боюсь пропустить его при высокой ЛГ. Надо сказать, что как потом выяснилось, ПЖ все-таки чуть расширен (в отличии от левого желудочка).sokolov166 писал(а): ↑Пт мар 27, 2020 6:46 amУдивительная мысль об артериальном протоке))- совсем похоже- никогда бы в голову не пришло, при ЛГ "проточной" уменьшение ЛЖ, выраженная дилатация ПЖ. Сердце не так выглядит. тем не менее предсердия дилатированы, желудочки небольшие, сердце смахивает на "рестриктивное"- причиной конечно же может быть всякое и болезни накопления и собственно идиопатическая ркмп- всегда есть немного жидкости в перикарде, подтекают клапаны, скорость нарастания давления снижена. Интересно как выглядят спектры наполнения ЛЖ и скажем тканевой?
Сердце и мне показалось похожим на "рестриктивное". Но спектры наполнения (и тканевого допплера) при высокой ЧСС и такой аритмии совсем не выглядят какими-то специфичными и показательными (что вовсе не снимает с повестки ркмп и болезни накопления).
-
- Сообщения: 3258
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Еще обращает на себя внимание адипоматозная МПП- такое часто у диабетиков бывает.
Александр Соколов
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
В купе с анемией, «гепатитом» и диагнозом по МРТ это наталкивает на мысль о гемохроматозе и перегрузке миокарда «железом».
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
И я в своем заключении эхокардиографии написал ( с учетом данных анамнеза) о необходимости исключать гемохроматоз. И порекомендовал МРТ (которое пациентка потом и сделала). Только конечно правильнее (мне) было бы писать не гемохроматоз (пусть я и пометил "вторичный"), а гемосидероз или вторичную кардиомиопатию c перегрузкой железом.
И ключевым здесь был конечно анамнез.
У пациентки тяжелая анемия - рефрактерная, трансфузионно зависимая, как вариант миелодиспластического синдрома. Она страдает ей уже 12 лет с неоднократными переливаниями индивидуально подбираемой крови.
При всех московских обследованиях и консультациях почему-то вместо гемохроматоза печени и селезенки (кторый мы тоже подтвердили потом при МРТ) в диагнозе идет "токсический гепатит" (?), и про гемосидероз миокарда - ни слова. Хотя у таких пациентов - это может быть основной причиной нарушений ритма и одной из причин развития тяжелой сердечной недостаточности и во всяком случает требует усиления специализированного лечения.
Также обидно, что рентгенологи в принципе могли бы подсказать клиницистам наличие этих изменений при выполнении КТ.
При КТ сердца можно было заметить относительное повышение "плотности" миокарда (более высокий контраст стенки- полость) на "доконтрастных" томограммах.
А уж "белая" (с резко увеличенными денситометрическими показателями) на нативных томограммах печень (по идее должны были бы захватить фрагмент при сканировании) просто "кричит", что это не "токсический гепатит"!
см. ниже
И ключевым здесь был конечно анамнез.
У пациентки тяжелая анемия - рефрактерная, трансфузионно зависимая, как вариант миелодиспластического синдрома. Она страдает ей уже 12 лет с неоднократными переливаниями индивидуально подбираемой крови.
При всех московских обследованиях и консультациях почему-то вместо гемохроматоза печени и селезенки (кторый мы тоже подтвердили потом при МРТ) в диагнозе идет "токсический гепатит" (?), и про гемосидероз миокарда - ни слова. Хотя у таких пациентов - это может быть основной причиной нарушений ритма и одной из причин развития тяжелой сердечной недостаточности и во всяком случает требует усиления специализированного лечения.
Также обидно, что рентгенологи в принципе могли бы подсказать клиницистам наличие этих изменений при выполнении КТ.
При КТ сердца можно было заметить относительное повышение "плотности" миокарда (более высокий контраст стенки- полость) на "доконтрастных" томограммах.
А уж "белая" (с резко увеличенными денситометрическими показателями) на нативных томограммах печень (по идее должны были бы захватить фрагмент при сканировании) просто "кричит", что это не "токсический гепатит"!
см. ниже
- Вложения
-
- токсический гепатит.jpg (197.58 КБ) 9526 просмотров
-
- 2.jpg (74.17 КБ) 9526 просмотров
-
- 1.jpg (70.68 КБ) 9526 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Сб мар 28, 2020 9:16 am, всего редактировалось 1 раз.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Красиво. Продолжение ведь будет?
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
При МРТ сердца в четырехкамерном сечении видно расширение предсердий (больше правого), небольшая гипертрофия ЛЖ, незначительное расширение ПЖ. ФВ левого желудочка 49%, правого 34%.
Обратите внимание на сниженную интенсивность сигналов от паренхимы печени и селезенки. Отложение депозитов железа (продуктов метаболизма гемоглобина) в миокарде начинается в субэпикардиальных участках (а в межжелудочковой перегородке – «со стороны» ПЖ). Из-за эффекта восприимчивости это ведёт к снижению интенсивности сигналов в Т2ВИ. Обратите внимание на «черный» ободок и вкрапления в перегородке.
А сама последовательность Т2* подразумевает сканирование на задержке дыхания на одном уровне при постепенно увеличивающемся времени эхо-сигнала (TE), После выставления референтного участка и оконтуривания границ миокарда выполняется измерение локальных значений Т2* (используется моделирование по экспоненте) и строится карта (Т2* мэппинг) миокарда.
Т2 эластометрию проводят ROI именно в перегородке (дальше от возможных артефактов восприимчивости кардиальных вен, воздуха - сосудов легких, диафрагмы). Гемосидероз миокарда определяют при снижении времени релаксации Т2 <20мс. У нашей пациентки измерения варьировали от 12мс (это умеренный гемосидероз) до 16мс (пограничная величина, на границе с небольшим).
Обратите внимание на сниженную интенсивность сигналов от паренхимы печени и селезенки. Отложение депозитов железа (продуктов метаболизма гемоглобина) в миокарде начинается в субэпикардиальных участках (а в межжелудочковой перегородке – «со стороны» ПЖ). Из-за эффекта восприимчивости это ведёт к снижению интенсивности сигналов в Т2ВИ. Обратите внимание на «черный» ободок и вкрапления в перегородке.
А сама последовательность Т2* подразумевает сканирование на задержке дыхания на одном уровне при постепенно увеличивающемся времени эхо-сигнала (TE), После выставления референтного участка и оконтуривания границ миокарда выполняется измерение локальных значений Т2* (используется моделирование по экспоненте) и строится карта (Т2* мэппинг) миокарда.
Т2 эластометрию проводят ROI именно в перегородке (дальше от возможных артефактов восприимчивости кардиальных вен, воздуха - сосудов легких, диафрагмы). Гемосидероз миокарда определяют при снижении времени релаксации Т2 <20мс. У нашей пациентки измерения варьировали от 12мс (это умеренный гемосидероз) до 16мс (пограничная величина, на границе с небольшим).
- Вложения
-
- 4С.gif (4.12 МБ) 9378 просмотров
-
- T2 fatsat.jpg (23.87 КБ) 9378 просмотров
-
- T2 star map.gif (614.95 КБ) 9378 просмотров
-
- Т2 эластометрия.jpg (85.98 КБ) 9378 просмотров
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Что касается печени и селезенки – то уже при сканировании сердца бросается выраженное снижение сигнальной интенсивности паренхимы. А распределение изменений среди паренхиматозных органов «верхнего этажа» брюшной полости уже может сказать об особенностях процесса.
При гемохроматозе перегрузка железом в брюшной полости происходит преимущественно в печени и в значительно меньшей степени в поджелудочной железе. При трансфузионном гемосидерозе (как в нашем случае) перегрузка железом в брюшной полости происходит в печени, селезенке и костном мозге, органах ретикулоэндотелиальной системы. При серповидноклеточной анемии перегрузка железом следует тому же распределению, что и при трансфузионном гемосидерозе, но селезенка может быть небольшой из-за «аутоспленэктомии», иногда и почечная кора может демонстрировать перегрузку железом из-за гемолиза эритроцитов и накопления железа в проксимальных извитых канальцах.
Эти варианты показаны на схеме.
Количественная МР оценка отложений железа в органах брюшной полости – забрюшинном пространстве может проводиться несколькими методами. Самый простой – эластометрия аналогичная эластометрии миокарда. У нашей пациентки времени релаксации Т2 печени составила 2.4мс (это умеренный гемохроматоз).
При гемохроматозе перегрузка железом в брюшной полости происходит преимущественно в печени и в значительно меньшей степени в поджелудочной железе. При трансфузионном гемосидерозе (как в нашем случае) перегрузка железом в брюшной полости происходит в печени, селезенке и костном мозге, органах ретикулоэндотелиальной системы. При серповидноклеточной анемии перегрузка железом следует тому же распределению, что и при трансфузионном гемосидерозе, но селезенка может быть небольшой из-за «аутоспленэктомии», иногда и почечная кора может демонстрировать перегрузку железом из-за гемолиза эритроцитов и накопления железа в проксимальных извитых канальцах.
Эти варианты показаны на схеме.
Количественная МР оценка отложений железа в органах брюшной полости – забрюшинном пространстве может проводиться несколькими методами. Самый простой – эластометрия аналогичная эластометрии миокарда. У нашей пациентки времени релаксации Т2 печени составила 2.4мс (это умеренный гемохроматоз).
- Вложения
-
- варианты ОБП (1).png
- (2.3 МБ) 0 скачиваний
-
- 3837373.png (34.37 КБ) 9353 просмотра
-
- T2 fat sat.jpg (33.25 КБ) 9353 просмотра
-
- out phase.jpg (74.44 КБ) 9353 просмотра
-
- in phase.jpg (64.09 КБ) 9353 просмотра
-
- Сообщения: 3258
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Спасибо!!! Отлично представлено, разложено по полочкам!! А чего же они проток искали? А анамнез что не собирали?
Александр Соколов
Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?
Спасибо и Вам. Думаю, о протоке коллеги думали в том числе и в поисках возможной причины легочной гипертензии (которую все расценивали как высокую - по большому градиенту трикуспидальной регургитации).