• Администратор

Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Чт мар 26, 2020 10:19 pm

Небольшая диагностическая задачка для клиницистов от провинциального радиолога)))).
На ЭхоКГ в наше амбулаторное учреждение пришла пациентка 61 года. Основные жалобы кардиологического спектра – аритмия, одышка, выраженная слабость, иногда – периферические отеки. Из краткого расспроса удалось узнать, что месяц назад она вернулась из известной столичной университетской клиники, где обследовалась и лечилась в к\х отделении.
До госпитализации пациентке выполнена КАГ (данных за значимые стенозы не выявлено), ХМ ЭКГ (фибрилляция предсердий, ЖЭС -130). На ЭхоКГ описали умеренную митральную и умеренную трикуспидальную недостаточность (исследования делали не в нашем центре), признаки умеренной легочной гипертензии.
По выписке (цитирую) «Основное заболевание: трикуспидальная недостаточность 2ст. неясного генеза. Осложнения: ХСН 2Б ст., 3 ФК. Нарушения ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Легочная гипертензия 2ст.». В сопутствующих заболеваниях (пока без уточнений) были указаны - анемия, хронический гепатит, ГБ 2ст. (Кстати, при практически нормальном давлении и без постоянного приема гипотензивных).
В столице пациентке переделали ЭхоКГ. Заключение «Дилатация обоих предсердий. Увеличение ПЖ. Умеренная гипертрофия ЛЖ, преимущественно за счет МЖП без значимой обструкции ВТЛЖ. Глобальная и локальная сократимость ЛЖ не снижена. Грубая регионарная дисфункция ЛЖ по МЖП 2 типа. Склеротические изменения аорты с расширением восходящего отдела. АК (с пик градиентом 26ммртст, аортальная регургитация 0-1ст.) Функциональная трикуспидальная регургитация 2ст. Высокая легочная гипертензия 2ст. Вероятно, незначительный сброс по открытому артериальному протоку в ствол ЛА. Рекомендовано подтверждение наличия ОАП с помощью МСКТ. Наличие небольшого количества жидкости в полости перикарда (до 150-175мл)». Пациентку уговорили сделать МСКТ (между прочим – платную!). Со слов пациентки была экстравазация контраста, тем не менее сканирование закончили. Диск не выдали. Есть только заключение (в выписке): «Достоверных данных за ОАП не получено. Признаки легочной гипертензии. Левосторонний гидроторакс. Жидкость в полости перикарда. Парааортальная гематома? Дилатация восходящего отдела аорты. Атеросклероз аорты, кальциноз коронарных артерий. Дилатация обоих предсердий». В отделении пациентка консультирована узкими специалистами - гематологом, кардиологом и др.
«Заключение: учитывая данные инструментальных и… проч., больной к\х лечение не показано. Рекомендовано динамическое наблюдение кардиолога по месту жительства».
Выписка вызвала смешанные чувства :? .
У нас пациентка на ЭхоКГ провела положенные 30 минут, но уже после этого исследования (его покажу ниже) у меня сложилось совсем другое представление об основном сейчас (с точки зрения клинической значимости для сердечно-сосудистой системы) процессе. Также мы рекомендовали совсем другое в плане тактики, в т.ч. - обследование (которое и подтвердило наше диагностическое суждение))
Уважаемые коллеги, спасибо, что дочитали :D . Очень интересно Ваше мнение 8)
Если нужна дополнительная информация, уточнения – спрашивайте :?: .
Подсказки будут только с точки зрения медицинской визуализации :idea:
Начну с основного в ЭхоКГ
Вложения
М режим Цифры и расчеты.jpg
М режим Цифры и расчеты.jpg (348.05 КБ) 3238 просмотров
dP dT.jpg
dP dT.jpg (355.04 КБ) 3238 просмотров
А4 С.jpg
А4 С.jpg (216.68 КБ) 3238 просмотров
Глобальный стрейн.jpg
Глобальный стрейн.jpg (169.43 КБ) 3247 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Чт мар 26, 2020 10:36 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Чт мар 26, 2020 10:25 pm

Продолжение
Вложения
ЛС ЦДК.gif
ЛС ЦДК.gif (979 КБ) 3246 просмотров
ТР.jpg
ТР.jpg (350.7 КБ) 3246 просмотров
A4C c ЦДК.gif
A4C c ЦДК.gif (1.36 МБ) 3246 просмотров
PSAX.gif
PSAX.gif (3.36 МБ) 3246 просмотров
С уважением, Туркин Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт мар 26, 2020 11:10 pm

...надо подумать. Какое -то "разогнанное" сердце (тахикардия) с систолический верхушечной облитерацией и большим утолщением миокарда там же (Ямагучи?). Хотелось бы знать ППТ пациентки, данные рутинной 12-кан. ЭКГ, функцию щитовидной железы. Инфильтративное поражение - но обычно такой сократимости не бывает. Адгезии нет ли со стороны задних отделов ЛЖ и ПЖ? Немного не понял клип со стволом ЛА - там регургитация на клапане?
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 1265
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение nikolan70 » Чт мар 26, 2020 11:15 pm

Есть предположения, но пока задам вопрос, представленных изображений достаточно чтобы заподозрить диагноз? Если описанные на КТ изменения аорты визуализуруются при ЭхоКГ добавьте картинку.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Чт мар 26, 2020 11:22 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Чт мар 26, 2020 11:10 pm
...надо подумать. Какое -то "разогнанное" сердце (тахикардия) с систолический верхушечной облитерацией и большим утолщением миокарда там же (Ямагучи?). Хотелось бы знать ППТ пациентки, данные рутинной 12-кан. ЭКГ, функцию щитовидной железы. Инфильтративное поражение - но обычно такой сократимости не бывает. Адгезии нет ли со стороны задних отделов ЛЖ и ПЖ? Немного не понял клип со стволом ЛА - там регургитация на клапане?
А вот я почему-то начал думать именно в сторону инфильтративного поражения) Ямагучи нет. Да и глобальная сократимость (не смотря на видимую активную кинетику стенок) на самом деле вовсе не такая уж и хорошая - посмотрите dP\dT и стрейн)
Легочной ствол расширен, регургитация - тривиальная, в просвете ствола - окрашенная красным струя "отскока" (что не редкость при расширенном стволе и легочной гипертензии), которую москвичи видимо приняли за ОАП.
ППТ пациентки 1.9м2. По ЩЖ по анализам - ничего особенного.
Жидкость в перикарде - в небольшом количестве, уплотнение листков есть, но явной адгезии я не заметил
Последний раз редактировалось Неофит Чт мар 26, 2020 11:46 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Чт мар 26, 2020 11:30 pm

nikolan70 писал(а):
Чт мар 26, 2020 11:15 pm
Есть предположения, но пока задам вопрос, представленных изображений достаточно чтобы заподозрить диагноз? Если описанные на КТ изменения аорты визуализуруются при ЭхоКГ добавьте картинку.
Описанные при КТ изменения аорты при ЭхоКГ не визуализируются. Имея на руках только описание МСКТ, мне сложно предположить, что подвигло коллег на такую интерпретацию (возможно, приняли за неё скопление жидкости в аортальном кармане синуса перикарда). Кроме расширения восходящей аорты (с обычными атеросклеротическими изменениями и б\о просвета) я ничего не увидел.
Не знаю, достаточно ли представленных изображений, чтобы заподозрить диагноз. Но меня наше ЭхоКГ (вкупе с анамнезом) заставило с предположить как выразился Андрей Семенович "инфильтративное поражение", с этого мы и стартовали
Последний раз редактировалось Неофит Ср апр 08, 2020 3:38 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр

nikolan70
Сообщения: 1265
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение nikolan70 » Чт мар 26, 2020 11:48 pm

Да Андрей Семенович меня опередил, я думал возможно гематома это также инфильтрированная стенка аорты. Меня на мысль об инфильтрации натолкнул выпот, и пятнистая МЖП с локальным снижением стрейна. На Epiq к сожалению пока нельзя оценить стрейн в одном цикле в TRIPLe-plane режиме, который позволяет нивелировать разную длину цикла при ФП, я думаю на более приемлимом ритме получился бы более явный паттерн.

Вероятно следующим шагом стала МРТ, любопытно, а утолщенная МПП это инфильтрация или липоматоз
Последний раз редактировалось nikolan70 Пт мар 27, 2020 12:06 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Пт мар 27, 2020 12:05 am

Вы правы. Обидно, что даже без "клиники - анамнеза" радиологи уже и при КТ могли бы найти довольно специфические признаки.
И ограничения стрейна в нынешнем исполнении (на моем приборе, моими руками, у больного с тахиаримией) тоже обидны. Но все-таки он здесь действительно неравномерно снижен (не смотря на отсутствие значимых стенозов коронаров), сразу скажу, что сам паттерн распределения конечно не опорный признак.
С уважением, Туркин Александр

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Пт мар 27, 2020 12:35 am

Скорее не подсказка, а намёк))
Вложения
Эластография печени.jpg
Эластография печени.jpg (393.38 КБ) 3177 просмотров
С уважением, Туркин Александр

nikolan70
Сообщения: 1265
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение nikolan70 » Пт мар 27, 2020 12:58 am

Тут есть потенциальный фактор для неточности"застой" увеличивает кровенаполнение печени, что может завышать жесткость.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Пт мар 27, 2020 1:05 am

Конечно! Но на самом деле до таких высоких цифр модуль Юнга нарастает только если есть реальный кардиальный фиброз (то, что раньше называли кардиогенный цирроз) - с выраженным расширением печеночных вен и тд . Такой картины здесь нет. А вообще, это напоминание про "гепатит".
С уважением, Туркин Александр

nikolan70
Сообщения: 1265
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение nikolan70 » Пт мар 27, 2020 1:10 am

Я наоборот бы подумал о вовлечении в инфильтративный процесс, у пациентки есть длительный инфекционный анамнез (В,С) ?
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1265
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение nikolan70 » Пт мар 27, 2020 1:11 am

Надо было просто В режим добавить, "звездное небо" судя по видимы кусочкам есть.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 481
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение Неофит » Пт мар 27, 2020 1:14 am

nikolan70 писал(а):
Пт мар 27, 2020 1:10 am
Я наоборот бы подумал о вовлечении в инфильтративный процесс, у пациентки есть длительный инфекционный анамнез (В,С) ?
И я так и подумал (о вовлечении печени в инфильтративный процесс)
По выписке - анализы на вирусы В, С отрицательные
С уважением, Туркин Александр

nikolan70
Сообщения: 1265
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Сообщение nikolan70 » Пт мар 27, 2020 1:25 am

Тогда я вас не понял и запутался. Упустил "хронический гепатит" в первом посте.
В общем-то амилоидоз наиболее вероятный инфильтративный процесс, вопрос АА или АL
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 11 гостей