Причина и\ или следствие

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):
Пт дек 21, 2018 4:28 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пт дек 21, 2018 1:21 am
Но я бы начал с коррекции медикаментозной терапии (титрация ИАПФ или АРА, бета-блокаторов с доказанной эффективностью до целевых или максимально переносимых доз + аспирин и статин высокой интенсивности)
Василий Алексеевич, а как мы поймем нужен ли этому пациентк бета-блокатор без стресс-теста, ведь систолической дисфункции нет, а боль в плече вероятно,но не точно стенокардия( Ex juvantibus, в целом возможно). Вопрос назначения аспирина, статина и его режима тоже дискутабелен, если мы предполагаем травматическое, а не атеротромботическое событие.
Ну я же не против стресс-теста. Однако врачебная интуиция мне подсказывала, что ИБС у пациента все-равно найдут. :D

P.S. Просто у нас в бедных регионах проще лечить ex juvantibus...
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily »

Неофит писал(а):
Сб дек 22, 2018 9:12 am
Итог по двум исследованиям (ЭхоКГ выполнял 1 врач, КТ сердца описывали два врача, включая первого).

При ЭхоКГ
Нарушение сократимости – акинез базального нижнего и гипокинез базального задне-бокового.
Небольшое снижение параметров глобальной сократимости (включая умеренное уменьшение глобального стрейна).
Снижение продольного сегментарного стрейна в видимых участках нарушенной сократимости, а также – выраженное локальное снижение в среднем задне-боковом сегменте (где потом по данным КТ окажется рубец после травмы-операции), умеренное снижение стрейна в верхушке (без отчетливых сегментарных нарушений кинетики в В-режиме).
В ЦДК определяется фистула, струя её шунтирующего потока начинается у среднего нижне-бокового сегмента ЛЖ, в области основания сосочковой мышцы, в трабекулах. При ДГ кровоток с Vpeak в диастолу 1,55м\с

Пациент с заключением ЭхоКГ "...коронарно-левожелудочковая фистула?" направлен на КТ сердца.

При КТ (выдержки из описания)
«В левом желудочке на границе среднего и апикального нижне-боковых сегментов визуализируется глубокий, но непроникающий дефект мышечной стенки (не доходит до уровня эндокарда примерно 0,5-1,0мм), он неправильной треугольной формы, выполненный гиподенсной тканью (с денситометрическими показателями, характерными для фиброзно-жировой ткани), размерами (в диастолу) примерно 10х7х6мм. В области верхушки визуализируется субэндокардиальный гиподенсный фрагмент протяженностью до 16х14мм (постинфарктный фиброз). Более протяженный, но с меньшей толщиной и выраженностью снижения денситометрических показателей субэндокардиальный фрагмент визуализируется в базальных нижнем и задне-боковом сегментах. Фракция выброса незначительно снижена. Определяется акинез апикального сегмента (по 17 сегментной модели ЛЖ), а также гипокинез базальных нижнего и задне–бокового сегмента».
«Листки перикарда на уровне п\о изменений минимально локально уплотнены, значимо не утолщены»

При КТ коронарографии
«В дистальной/3 огибающей артерии на уровне 2-ой ветви тупого края от артерии отходит тонкий извитой сосудистый канал, диаметром до 1,1-1,2мм, пенетрирующий миокард стенки ЛЖ и сообщающийся с его полостью (коронарно- левожелудочковая фистула). Проксимальное соустье фистулы определяется в заднебоковой стенке на границе средних - апикальных сегментов, на расстоянии до 16мм от участка фиброзно-рубцовых изменений. Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?)».
Да, и визуализируются единичные бляшки, но "гемодинамически значимых стенозов не определяется" (самая крупная в средней\3 ПМЖВ , не более 35% по диаметру).

Что дальше? Что на счет рисков?
Коллега эндоваскулярный к\х говорит, что все равно для оценки значимости фистулы понадобится визуализирующий стресс-тест, и если она будет доказана - это будет показанием к к\х лечению. Ну и "конечно нужна и обычная КАГ ".
Чисто теоретически, какой тест был бы самым адекватным?

Коллеги, нам действительно интересно и важно ваше мнение, подключайтесь.
А у Вас есть ваианты проведеня визуализирующих стресс-тестов? В данном случае я бы рекомендовал Nuclear stress imaging.
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

"Но я бы начал с коррекции медикаментозной терапии (титрация ИАПФ или АРА, бета-блокаторов с доказанной эффективностью до целевых или максимально переносимых доз + аспирин и статин высокой интенсивности)"

"Василий Алексеевич, а как мы поймем нужен ли этому пациентк бета-блокатор без стресс-теста, ведь систолической дисфункции нет, а боль в плече вероятно,но не точно стенокардия( Ex juvantibus, в целом возможно). Вопрос назначения аспирина, статина и его режима тоже дискутабелен, если мы предполагаем травматическое, а не атеротромботическое событие"

"Ну я же не против стресс-теста. Однако врачебная интуиция мне подсказывала, что ИБС у пациента все-равно найдут. :D "

P.S. Просто у нас в бедных регионах проще лечить ex juvantibus...
[/quote]

Коллега эндоваскулярщик считает, что возможно требуется хирургическое лечение, о каком ex juvantibus мы говорим?
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily »

Речь шла не про фистулу, а про стабильную ИБС. Нашли бляшки в коронарах -нужна медикаментозная профилактика.

Хирургическое или эндоваскулярное лечение фистулы, если будет доказана ее значимость, нужно будет обсуждать с кардиохирургами и специалистами по эндоваскулярным методам лечения.
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

ОК профилактика и лечение вещи разные
бляшки единичные и мелкие, тот же коронарный кальций - минимальный

[/quote]
А у Вас есть ваианты проведеня визуализирующих стресс-тестов? В данном случае я бы рекомендовал Nuclear stress imaging.
[/quote]

Речь идет не столько о доступных вариантах (Вы знаете наши возможности).
Я просил всех подумать о наиболее адекватном для задач и особенностей этого непростого случая методах неинвазивной оценки.
При КАГ (если пациент попадет) у нас к сожалению оценку фракционного резерва кровотока сейчас не делают.
Как доказать значимость фистулы?

То что они могут вызывать нестабильную ИБС данных немало.
Вот случай с фистулой с огибающей артерией, как у нашего пациента
https://www.scirp.org/journal/PaperInfo ... erID=68014
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily »

Неофит писал(а):
Сб дек 22, 2018 5:39 pm
ОК профилактика и лечение вещи разные
бляшки единичные, тот же коронарный кальций - минимальный
А у Вас есть ваианты проведеня визуализирующих стресс-тестов? В данном случае я бы рекомендовал Nuclear stress imaging.
[/quote]

Речь идет не столько о доступных вариантах (Вы знаете наши возможности).
Я просил всех подумать о наиболее адекватном для задач и особенностей этого непростого случая методах неинвазивной оценки.
При КАГ (если пациент попадет) у нас к сожалению оценку фракционного резерва кровотока сейчас не делают.
Как доказать значимость фистулы?
[/quote]

Я думаю, что есть в РФ эксперт с которым можно обсудить данный интересный случай (и он зарегистрирован на Вальсальве). Это профессор Остроумов Евгений Николаевич. http://valsalva.ru/memberlist.php?mode= ... file&u=145
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 »

Из первого сообщения не понятно связаны ли боли с нагрузкой, похожи ли они на стенокардию, типичную, атипичную или нет.
Если боли похожи на типичную стенокардию, то я был сделал стресс-эхо, просто потому что могу и это может так же выявить причины одышки (хотя тоже поддерживаю идею сцинти, по ней хотя бы есть какие-то наблюдения при фистулах)
Если тест положительный, то в зависимости от ишемического бремени двигаться в сторону хирургии или мед.лечения.
Если бы появилась боль, но не возникли нарушения сократимости, я бы склонился к тому что обкрадывание есть и начал бы с медикаментозного лечения, думая о другом типе визуализирующего теста.
Ни болей, ни нарушений сократимости значит наблюдать за размером ЛЖ, за qp/qs, профилактика факторов риска, искать альтернативные причины боли в руке.

В конкретом случает делайте тест который доступен и в котором наибольший опыт (кроме ЭКГ~теста).
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Спасибо, коллеги.
Схемы (по гемодинамическому эффекту наличия разных вариантов фистул и по предлагаемой тактике ведения) взяты из свежего обзора (2018) по фистулам.
А рекомендации по лечению - старые ASE 2009, новее ничего не нашел (и только для врожденных вариантов).
Вложения
Гемодинамика каждого типа шунта.png
(94.02 КБ) 0 скачиваний
тактика ведения разных типов фистул.png
тактика ведения разных типов фистул.png (194.39 КБ) 7809 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Сб дек 22, 2018 8:10 pm, всего редактировалось 6 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 7:40 pm
Из первого сообщения не понятно связаны ли боли с нагрузкой, похожи ли они на стенокардию, типичную, атипичную или нет.
Если боли похожи на типичную стенокардию, то я был сделал стресс-эхо, просто потому что могу и это может так же выявить причины одышки (хотя тоже поддерживаю идею сцинти, по ней хотя бы есть какие-то наблюдения при фистулах)
Если тест положительный, то в зависимости от ишемического бремени двигаться в сторону хирургии или мед.лечения.
Если бы появилась боль, но не возникли нарушения сократимости, я бы склонился к тому что обкрадывание есть и начал бы с медикаментозного лечения, думая о другом типе визуализирующего теста.
Ни болей, ни нарушений сократимости значит наблюдать за размером ЛЖ, за qp/qs, профилактика факторов риска, искать альтернативные причины боли в руке.

В конкретом случает делайте тест который доступен и в котором наибольший опыт (кроме ЭКГ~теста).
Боли я бы характеризовал как атипичную стенокардию.
На счет мониторинга ЛЖ (с учетом возможности объемной перегрузки -эффекта, сходного с проявлением аортальной недостаточности) - согласен, а зачем qp/qs? (((
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 »

Коронарно-левожелудочковая фистула по объемной перегрузке/типу шунтирования похож на ОАП. ЛЖ выбрасывает больше, чем правый, потому как часть возвраается в левый минуя систему и ПЖ ( ну или правда как АН). Поэтому можно оценить объем шунтирования с помощью qp/qs так как методы использумые при АН недоступны (кроме оценки уо на МК).
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 »

Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.
С уважением, Жуковский Николай.
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Для этих целей по-моему не очень воспроизводимо (как и УО на митральном, УО в восходящей аорте и др). Впрочем, возможно при МРТ надежнее будет получаться
С уважением, Туркин Александр
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich »

nikolan70 писал(а):
Сб дек 22, 2018 8:15 pm
Коронарно-левожелудочковая фистула по объемной перегрузке/типу шунтирования похож на ОАП. ЛЖ выбрасывает больше, чем правый, потому как часть возвраается в левый минуя систему и ПЖ ( ну или правда как АН). Поэтому можно оценить объем шунтирования с помощью qp/qs так как методы использумые при АН недоступны (кроме оценки уо на МК).
А вычислить объём шунтирования по VTI не получится?
Судя по спектру шунтирующей струи ( на картинке "испульсноволновая ДГ.jpg" ), он должен быть около 50. Диаметр фистулы знаем из описания КТ коронарографии: 1,1-1,2 мм.
Подставляем в формулу ( Volume = CSA x VTI ), получаем где-то 0,5 мл.
Так?
Неофит
Сообщения: 717
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит »

Мне очень нравится Ваш "не зашоренный" взгляд на проблемы. Но не получится.
Точнее всего было бы зарегистрировать спектр (и VTI) при сканировании по короткой оси,но парастернальное окно не позволяет.
А то, что показано (с апикального доступа) без сомнения с большими погрешностями величин скоростей из-за угла. И главное в этом спектре - то, что это поток преимущественно диастолический и примерная величина (порядок) градиента с ЛЖ, достаточно характерные для фистулы.
Кроме того, диаметр дистального отверстия фистулы (в эндокарде) - наверняка меняется во время сокращения и отверстие вероятно неправильной формы.

Другое дело, что он очевидно маленький и это системно-левожелудочковый сброс, так что существенной объемной перегрузки не будет.
Выходит (см. схему), т.к. фистула маленькая, нам надо оценить риски, в т.ч. по имеющимся данным.

Что из них (фиброз и др. особенности по КТ, все имеющиеся нарушения сократимости по стрейну и визуально по ЭхоКГ, не вполне объяснимые) являются только "архивом" травмы сердца и последующих событий, а что может говорит о возможностях дальнейших осложнений? (хотя сам по себе такой локальный трансмуральный п\о фиброз повышает риск и аритмий и др.).

Конечно нужна и КАГ (КТ коронарографии достаточно для верификации и предварительной оценки фистулы и общих особенностей коронарного дерева, но она не показывает достаточной диагностической точности в оценке всех возможных стенозирующих изменений всех коронарных артерий). И я уверен, что и нагрузочный тест тоже нужен.
С уважением, Туркин Александр
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich »

Неофит писал(а):
Сб дек 22, 2018 7:57 pm
Спасибо, коллеги.
Схемы (по гемодинамическому эффекту наличия разных вариантов фистул и по предлагаемой тактике ведения) взяты из свежего обзора (2018) по фистулам.
А рекомендации по лечению - старые ASE 2009, новее ничего не нашел (и только для врожденных вариантов).
В алгоритме нет маршрутизации маленькой, но симптомной фистулы (а она наиболее релевантна для обсуждаемого случая). Неисследованная "серая зона"? Или авторы считают, что маленькая фистула бессимптомна априори?
Ответить