Хирург отказал в операции.
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Хирург отказал в операции.
Уважаемые коллеги, прошу высказать свое мнение по поводу данного решения. Пациент, мужчина 58 лет. Стенокардия 2 ФК. ФВ ЛЖ 50%.
Инфаркт от марта 2015. Сахарного диабета нет.
Снимки коронарографии ниже. Из описания СКГ: ПМЖВ стеноз 50%, ПКА окклюзия.
Я отказался оперировать этого пациента (шунтирование ПКА и ПМЖВ), поскольку шунтировать ПМЖВ не вижу смысла, а шунтирование ПКА не даст преимущества в выживаемости перед медикаментозной терапией. Также не думаю, что есть необходимость в стентировании ПКА, хотя это более разумно, чем делать пациенту стернотомию.
Прошу комментариев и вариантов лечения данного пациента.
Инфаркт от марта 2015. Сахарного диабета нет.
Снимки коронарографии ниже. Из описания СКГ: ПМЖВ стеноз 50%, ПКА окклюзия.
Я отказался оперировать этого пациента (шунтирование ПКА и ПМЖВ), поскольку шунтировать ПМЖВ не вижу смысла, а шунтирование ПКА не даст преимущества в выживаемости перед медикаментозной терапией. Также не думаю, что есть необходимость в стентировании ПКА, хотя это более разумно, чем делать пациенту стернотомию.
Прошу комментариев и вариантов лечения данного пациента.
- Вложения
-
- 1.gif (114.31 КБ) 9051 просмотр
-
- 2.jpg (91.65 КБ) 9051 просмотр
-
- 3.jpg (87.81 КБ) 9051 просмотр
-
- 4.jpg (84.9 КБ) 9051 просмотр
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Итак, шунтированию нет. Согласны все.
Сергей Александрович, стентировать или нет?
Нагрузочный тест не делали. Лично я сторонник его провести и, если будет доказана ишемия, то тогда уж пытаться реканализировать ПКА. А так то какой смысл? Но не я это определяю.
ФРК сделать нет возможности, да и вряд ли нужно.
Насчет операций КШ. Сейчас все изолированные КШ стараюсь делать off-pump. Но таких у меня очень мало. В смысле изолированных КШ.
Off-pump делаю из экономических соображений, потому, что лично я очень большой разницы не вижу. Памписты у нас хорошие и осложнений от ИК не так много. Гораздо важнее, on-pump или off-pump, я считаю использование двух внутренних грудных артерий.
Сергей Александрович, стентировать или нет?
Нагрузочный тест не делали. Лично я сторонник его провести и, если будет доказана ишемия, то тогда уж пытаться реканализировать ПКА. А так то какой смысл? Но не я это определяю.
ФРК сделать нет возможности, да и вряд ли нужно.
Насчет операций КШ. Сейчас все изолированные КШ стараюсь делать off-pump. Но таких у меня очень мало. В смысле изолированных КШ.
Off-pump делаю из экономических соображений, потому, что лично я очень большой разницы не вижу. Памписты у нас хорошие и осложнений от ИК не так много. Гораздо важнее, on-pump или off-pump, я считаю использование двух внутренних грудных артерий.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Артемий можно встречный вопрос, как часто со вторым классом стенокардии, с высокой толерантностью к ФН, вы видите больных с поражением ствола более 50%-?
В настоящее время КАГ является очень безопасной процедурой, доступ через луч и 5 мин дела.. Больной выписывается на второй же день.. И мое мнение ,что нагрузочные тесты не являются замещающими КАГ, а только дополняющими. Если есть клиника и есть возможность КАГ почему бы не сделать КАГ-?
Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты
В настоящее время КАГ является очень безопасной процедурой, доступ через луч и 5 мин дела.. Больной выписывается на второй же день.. И мое мнение ,что нагрузочные тесты не являются замещающими КАГ, а только дополняющими. Если есть клиника и есть возможность КАГ почему бы не сделать КАГ-?
Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
ИК это не физиологично, это уже говорит о многом.. Все конференции перфузиологов начинается с одного как сделать ИК безопасной...
Много минусов исследований сравнения off И ON , НАПРИМЕР ROOBY... у больных низкого риска наверно нет разницы, но у больных высокого риска явные преимущества.. off.. Ладно это другая тема..
Много минусов исследований сравнения off И ON , НАПРИМЕР ROOBY... у больных низкого риска наверно нет разницы, но у больных высокого риска явные преимущества.. off.. Ладно это другая тема..
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Сослан, так я же не против off-pump. Только за. Просто много об этом споров, в том числе и у нас. Просто из трех хирургов нашего отделения активно только я и делаю off pump и double mammary. Но это, как Вы правильно заметили, другая тема. Сейчас меня интересует вопрос с описанным пациентом. Стентировать или нет?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Если при этом у больного сохранена ФВ (как тут) и это не ранняя постинфарктная стенокардия, то требуется сначала доказательство того, что больной при инвазивной тактике будет жить дольше, а такое доказательство в большинстве случаев можно получить только на основании стресс-теста. В данном случае стенокардия не объективизирована, ФК не подтвержден тестом и КАГ выполнена с большой вероятностью без оснований (вероятно из-за большей доступности), да и новых данных для решения она не дала и поэтому я бы вообще не стал рассматривать ее результаты для принятия решения, либо рассматривать только после стресс-теста.EnginoevST писал(а): Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты
С тактикой Олега Юрьевича согласен. Дальнейший на мой взгляд шаг - стресс-тест. А дальше в зависимости от "религиозных убеждений" и доступности правильных рук реканализировать ХОКА или нет.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
я не сказал, что тут ранняя постинфарктная стенокардия, а хотел подчеркнуть, что скорее имеется поражение коронарных артерий...
Никто не отрицает что стресс тест нужен, мы любим говорить о продолжительности жизни наших пациентов, забывая при этом про качество жизни пациента..
прожить 80 лет прикованным к постели или же 60 лет отдыхая на гавайских островах ( это образно я говорю), подчеркивая что качество жизни пациента не чуть не хуже чем продолжительность...
Если пациент принимает оптимальную медикаментозную терапию и чувствует боль ( не важно какой класс ) , что заставило его обратиться к врачу то хочу сказать, что качество жизни у него страдает... Поэтому при данном случаи необходимо провести стресс тест, но и подумать если не улучшим продолжительность жизни, сможем ли мы улучшить качество жизни данного пациента, при помощи реканализации данной артерии.
Никто не отрицает что стресс тест нужен, мы любим говорить о продолжительности жизни наших пациентов, забывая при этом про качество жизни пациента..
прожить 80 лет прикованным к постели или же 60 лет отдыхая на гавайских островах ( это образно я говорю), подчеркивая что качество жизни пациента не чуть не хуже чем продолжительность...
Если пациент принимает оптимальную медикаментозную терапию и чувствует боль ( не важно какой класс ) , что заставило его обратиться к врачу то хочу сказать, что качество жизни у него страдает... Поэтому при данном случаи необходимо провести стресс тест, но и подумать если не улучшим продолжительность жизни, сможем ли мы улучшить качество жизни данного пациента, при помощи реканализации данной артерии.
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Уважаемый Сослан Тайсумович! Ваша точка зрения резко отличается от существующих рекомендаций. Наличие стеноза не является показанием для реваскуляризации. Уверен, что все остальные, кроме АМ, выскажутся в пользу нагрузочного теста и принятия решения о пользе реканализации по его результатам. Я, естественно, примыкаю к этим "остальным".
Автандил, конечно, будет настаивать на правильности теории "open artery". Впрочем, этой дискуссии уже 100 лет, в том числе и на этом форуме.
Автандил, конечно, будет настаивать на правильности теории "open artery". Впрочем, этой дискуссии уже 100 лет, в том числе и на этом форуме.
С.А. Абугов.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань