Полиморбидный пациент
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Полиморбидный пациент
Мой старинный пациент.
Мужчина, 69 лет.
Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III-IV ф.к. ПИКС (Нижний ОИМ с Q в 1996г). Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, IV группа риска. Атеросклероз сонных артерий. Состояние после ОНМК в 2000г. Аневризма брюшной аорты (45 мм в диаметре). СН IIA, ФК II. Поликистоз почек. Мочекаменная болезнь. ХБП V cт. Программный гемодиализ.
Медикаментозное лечение:
Валсартан 160 мг/сут.
Беталок ЗОК 100 мг/сут.
Амлодипин 10 мг/сут.
Аторвастатин 40 мг/сут
Тромбо АСС 100 мг/сут.
На ЭхоКГ ничего особенного: концентрическая гипепертрофия ЛЖ, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени, гипокинезия III, IV, IX, X сегментов ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ 57%.
Какую бы тактику Вы предложили?
Мужчина, 69 лет.
Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III-IV ф.к. ПИКС (Нижний ОИМ с Q в 1996г). Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, IV группа риска. Атеросклероз сонных артерий. Состояние после ОНМК в 2000г. Аневризма брюшной аорты (45 мм в диаметре). СН IIA, ФК II. Поликистоз почек. Мочекаменная болезнь. ХБП V cт. Программный гемодиализ.
Медикаментозное лечение:
Валсартан 160 мг/сут.
Беталок ЗОК 100 мг/сут.
Амлодипин 10 мг/сут.
Аторвастатин 40 мг/сут
Тромбо АСС 100 мг/сут.
На ЭхоКГ ничего особенного: концентрическая гипепертрофия ЛЖ, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени, гипокинезия III, IV, IX, X сегментов ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ 57%.
Какую бы тактику Вы предложили?
- Вложения
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Субтотальный стеноз в устье.AOkhotin писал(а):А что с правой коронарной?
Итак это пациент с многососудистым поражением коронарных артерий, на диализе и с очень плохой толерантностью к физической нагрузке из-за стенокардии напряжения III-IV ф.к. несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
Интересно мнение кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Я бы не драматизировал "многососудистость" этого поражения. Конечно, надо бы посмотреть всю КАГ, но, по представленным данным, создаётся впечатление о 2-х стенозах: в огибающей и в устье правой. Хотелось бы знать состояние миокарда. Если есть нижний акинез (дискинез), то вполне можно ограничиться стентом в ОА. Стеноз диагональной можно не трогать. Диализ здесь не помеха. Вернее, не очень большая помеха. Как всегда, всё ИМХО.
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Спасибо за комментарий Сергей Александрович! Акинеза и дискинеза нет.Абугов писал(а):Я бы не драматизировал "многососудистость" этого поражения. Конечно, надо бы посмотреть всю КАГ, но, по представленным данным, создаётся впечатление о 2-х стенозах: в огибающей и в устье правой. Хотелось бы знать состояние миокарда. Если есть нижний акинез (дискинез), то вполне можно ограничиться стентом в ОА. Стеноз диагональной можно не трогать. Диализ здесь не помеха. Вернее, не очень большая помеха. Как всегда, всё ИМХО.
Дайком с КАГ можно посмотреть по ссылке: https://yadi.sk/d/7vsVpiLQgRR9u
P.S. Во вложенных слайдах приведены выдержки из рекомендаций ESC 2010и 2014 г. по реваскуляризации миокарда у пациентов с терминальной ХБП
- Вложения
-
- Рекомендации 2014г.
- 1.jpg (113.68 КБ) 7346 просмотров
-
- Рекомендации 2014г.
- 3.jpg (160.35 КБ) 7346 просмотров
-
- Рекомендации 2010 г.
- 22.jpg (260.53 КБ) 7346 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
По Евроскору выходит всего 2,84%, так что на территории Евроскора можно было бы рассмотреть и вариант АКШ. А у нас я бы настаивал на стентировании (наверное непокрытыми стентами, с учетом длительной ДАТ и риска кровотечений), тем более, что речь идет в основном о лечении симптомов.
Особенно, если поражение, как пишет проф. Абугов, не многососудистое.
Особенно, если поражение, как пишет проф. Абугов, не многососудистое.
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Посмотрел оригинал. Встречались в моей жизни коронарограммы и получше... Вроде бы, в передней значимого поражения нет. Вроде бы, в диагональной всё легко устранимо, если нет устьевого стеноза, о чём судить не представляется возможным. Огибающая делается легко. О состоянии правой судить не представляется возможным. Проксимальная часть накладывается на кальциноз синуса. Необходимы дополнительные проекции, как впрочем, и для левой артерии. С правой могут возникнуть проблемы, если оправдается неблагоприятный вариант поражения.
В целом - довольно простое стентирование, если оно вообще нужно. Ангиографически, по-видимому, ведёт поражение правой. Диализ несколько осложнит ситуацию, но не настолько, чтобы оказаться от проведения процедуры.
В целом - довольно простое стентирование, если оно вообще нужно. Ангиографически, по-видимому, ведёт поражение правой. Диализ несколько осложнит ситуацию, но не настолько, чтобы оказаться от проведения процедуры.
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Большое спасибо за комментарии уважаемые коллеги! Вы еще раз развеяли мои сомнения.
После нескольких консультаций (в т.ч. с местными кардиохирургами, которые совсем не жаждали проводить АКШ) пациену была проведена ангиопластика со стентированием ПКА в НИИ трансплантологии (2 DES). В настоящее время стенокардии у пациента нет и качество жизни у него значительно улучшилось (готовится сажать картошку между сеансами гемодиализа).
После нескольких консультаций (в т.ч. с местными кардиохирургами, которые совсем не жаждали проводить АКШ) пациену была проведена ангиопластика со стентированием ПКА в НИИ трансплантологии (2 DES). В настоящее время стенокардии у пациента нет и качество жизни у него значительно улучшилось (готовится сажать картошку между сеансами гемодиализа).
Пьянков Василий Алексеевич