adrenaline up
Модератор: Pyankov Vasily
adrenaline up
долго думал выложить ли этот кейс, поскольку эксперты на вальсальве по большей части по ЭХО, но все же решил, поскольку ничего подобного за свою 25-летнюю карьеру в интервенционной кардиологии у меня не было.
Итак пациент 61 лет, активный, впервые возникшей стенокардией. Стандартная логика обследования и принятия решения по реваскуляризации.
Обычный SYNTAX-ный пациент - ствол+1 сосуд, где результаты АКШ и пластики сравнимы, но после адекватного восстановления ствола, через стеноз в среднем сегменте ПМЖА не удалось провести даже "топовые" минипрофильные баллоны всех известных фирм - Emerge 1,2mm (!) от Boston Scientific, Trek и miniTrek 1,5mm от ABBOTT, Sprinter legend 1,5mm от MEDTRONIC, Rujin plus от TERUMO, sapphire 1,5mm от ORBUS. Не помогли и специальные техники - "мать и дитя", якорная техника, жесткий проводник GRAND SLAM и т.д. Наконец решили роторный бур. Но поскольку он идет только на меньшем диаметре проводника, сначала микрокатетер подвели вплотную к фокусу кальциноза и затем через него удалось протиснуть специальный проводник ROTAWIRE. Бур 1,5мм помог - на оборотах 200.000 в мин он выполнил аблацию и прошел через фокус.
Но радость была преждевременная: остаточную массу кальцинированной бляшки не смогли убрать - извели кучу нонкомплаинсных баллонов, но давление 24 атм без эффекта.
Решили использовать режущий баллон, который провели через ранее установленный стент в ствол и раздули в области кальцинированного стеноза. Баллон раскрылся, но после сдувания застрял ножами в стеноз намертво и его не смогли сдвинуть даже после повторного раздувания (что в общем-то off label, но в возникшей ситуации надо было пробовать все).
Уже начали думать об экстренном АКШ, ПМЖА все это время оставалась заблокированной. Думали оборвать баллон или перевести в операционную так как есть. Но к счастью, последняя мера - глубокая интубация гайда в ПМЖА прямо к застрявшему баллону принесла результат (остальное на фотках).
В общем Happy End. Но Вся эта история опять и опять возвращает к мыслям о SYNTAX, COURAGE, ARTS и подобных трайалов, о цене вопроса, о "сердечной команде", об адекватной оснащенности катлаба, об уровне адреналина в крови оперирующей бригады и т.д. т.д. т.д.
Итак пациент 61 лет, активный, впервые возникшей стенокардией. Стандартная логика обследования и принятия решения по реваскуляризации.
Обычный SYNTAX-ный пациент - ствол+1 сосуд, где результаты АКШ и пластики сравнимы, но после адекватного восстановления ствола, через стеноз в среднем сегменте ПМЖА не удалось провести даже "топовые" минипрофильные баллоны всех известных фирм - Emerge 1,2mm (!) от Boston Scientific, Trek и miniTrek 1,5mm от ABBOTT, Sprinter legend 1,5mm от MEDTRONIC, Rujin plus от TERUMO, sapphire 1,5mm от ORBUS. Не помогли и специальные техники - "мать и дитя", якорная техника, жесткий проводник GRAND SLAM и т.д. Наконец решили роторный бур. Но поскольку он идет только на меньшем диаметре проводника, сначала микрокатетер подвели вплотную к фокусу кальциноза и затем через него удалось протиснуть специальный проводник ROTAWIRE. Бур 1,5мм помог - на оборотах 200.000 в мин он выполнил аблацию и прошел через фокус.
Но радость была преждевременная: остаточную массу кальцинированной бляшки не смогли убрать - извели кучу нонкомплаинсных баллонов, но давление 24 атм без эффекта.
Решили использовать режущий баллон, который провели через ранее установленный стент в ствол и раздули в области кальцинированного стеноза. Баллон раскрылся, но после сдувания застрял ножами в стеноз намертво и его не смогли сдвинуть даже после повторного раздувания (что в общем-то off label, но в возникшей ситуации надо было пробовать все).
Уже начали думать об экстренном АКШ, ПМЖА все это время оставалась заблокированной. Думали оборвать баллон или перевести в операционную так как есть. Но к счастью, последняя мера - глубокая интубация гайда в ПМЖА прямо к застрявшему баллону принесла результат (остальное на фотках).
В общем Happy End. Но Вся эта история опять и опять возвращает к мыслям о SYNTAX, COURAGE, ARTS и подобных трайалов, о цене вопроса, о "сердечной команде", об адекватной оснащенности катлаба, об уровне адреналина в крови оперирующей бригады и т.д. т.д. т.д.
- Вложения
-
- vals-6.jpg
- вот список ресурсов, которые были затрачены. Общая их стоимость довольно велика.
- (4.3 МБ) 351 скачивание
-
- vals-4.jpg
- режущий баллон все-же сделал свое дело - адекватно расширил просвет (почти что stent-like), но ценой этого стала деформация ранее имплантированного стента в ствол (мало приятного)
- (406.1 КБ) 450 скачиваний
-
- vals-3.jpg
- в обход застрявшего режущего баллона пустили проводник в септальную ветвь и второй баллон 4,0мм для большего расширения пути отхода. Используя в качестве якоря, на раздутом баллоне гайд 7F подвели глубоко прямо к баллону и накрыв как колпак, удалось затащ
- (400.74 КБ) 477 скачиваний
-
- vals-2.jpg
- что только не использовали для проведения баллона через стеноз - и якорную технику с раздуванием баллона в диагональной ветви, и технику "мать и дитя" с проведением меньшего гайда Heartrail внутри материнского гайда 7F - тщетно. Только роторный
- (513.53 КБ) 443 скачивания
-
- стеноз ствола после предилатации и диссекции был стентирован с хорошим результатом и дистальный стеноз ПМЖА казался "легкой" добычей, но кальциноз так не думал.
- vals-1.jpg (466.88 КБ) 20562 просмотра
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Безусловно, виртуозная работа. Мои поздравления. У меня один вопрос. У Вас рядом есть кардиохирурги? Ведь этот пациент для них.
Для подтверждения своих слов привожу рекомендации 2010 Европейского общества кардиологов
Для подтверждения своих слов привожу рекомендации 2010 Европейского общества кардиологов
- Вложения
-
- реваск.jpg
- (145.52 КБ) 418 скачиваний
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Виртуозная работа Автандил Михайлович!
P.S. Очень хочется услышать Ваши комментарии по поводу выбора метода реваскуляризации. Решение принималось на мультидисциплинарной основе с активным участием пациента? Какая медикаментозная терапия была назначена пациенту при выписке?
P.S. Очень хочется услышать Ваши комментарии по поводу выбора метода реваскуляризации. Решение принималось на мультидисциплинарной основе с активным участием пациента? Какая медикаментозная терапия была назначена пациенту при выписке?
- Вложения
-
- 3333.jpg (183.69 КБ) 20416 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 101
- Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
- Откуда: Германия
прошу прощения за поздний ответ. Только что вернулся.
два вопроса перекликаются между собой, один вопрос технический. Начну с конца:
И какова бы была тактика, если бы вы процедуру начали с предилатации (безуспешной) дистального стеноза?
на самом деле золотое правило - начинать с дистального стеноза. Но здесь казалось бы "легкий" стеноз в ПМЖА, поэтому решил сначала закончить со стволом, а затем по стентированному просвету ствола в ПМЖА. Тем более, что манипулировать в ПМЖА пришлось бы через суженный просвет ствола, что могло вызвать ишемию большого объема миокарда. Ретроспективно, зная, что могут быть такие трудности в ПМЖА, я бы не стентировал ствол (сделал только адекватную дилатацию баллоном) и занимался бы стенозом в ПМЖА только через дилатированный просвет ствола. Кровоток был бы адекватным через расширенный ствол и стент не мешал бы проведению и ротора и других инструментов.
Очень хочется услышать Ваши комментарии по поводу выбора метода реваскуляризации. Решение принималось на мультидисциплинарной основе с активным участием пациента? Какая медикаментозная терапия была назначена пациенту при выписке?
У меня один вопрос. У Вас рядом есть кардиохирурги? Ведь этот пациент для них.
Для подтверждения своих слов привожу рекомендации 2010 Европейского общества кардиологов
Как сказал один философ - "не столь важен предмет дискуссии, а то, как ведется эта самая дискуссия". На самом деле предмет дискуссии известен давно - еще с 90-х годов, но дискуссия вокруг него ведется на разных форумах в зависимости от того, кто на этих форумах преобладает - интервенционисты, хирурги или терапевты.
Мои аргументы в пользу ангиопластики были:
1. пациент впольне "SYNTAX"-ный - т.е. ствол+1 сосуд, где 3-х летние результаты одинаковы между АКШ и ангиопластикой.
2. Относительно низкий SYNTAХSCORE. Если посчитать по известному он-лайн калькулятору он всего - 22. И известные из всех докладов по SYNTAX кривые АКШ и ангиопластики не расходятся в течение 3-х лет. Кроме того, пациент без диабета и сопутствующих патологий (почки в норме), EF >0.5.
3. Мне больше известных гайдлайнсов нравится система соответствия ангиопластики - т.н. PCI Appropriateness criteria или AUC, которая основана на анализе всевозможных клинических сценариев, которые могут встретиться в "реальной" практике, а не результаты "рафинированных" рандомизированных исследований, которые лежат в основе гайдов. Если мне не изменяет память, в системе AUC были анализированы 180 различных клинических сценариев с учетом не только анатомических изменений коронарной системы, но и клинических данных (например, наличие диабета, функции левого желудочка и т.д.). Так вот, по системе AUC во всех случаях 2-х и 3-х сосудистых поражений, а также ствола ЛКА АКШ имеет индекс А (appropriate) и наивысший бал соответствия - 9. Ангиопластика имеет A только в двух случаях, а в остальных клинических сценариях U (uncertain) или I (Inappropraite). Наш случай попадал в категорию неопределенный - U (uncertain), но заметьте бал соответствия был в группе median score (4-6), где поясняется, что ангиопластика при такой оценке в основном осуществима и приемлема в определенных ситуациях. В пользу "определенной ситуации" были признаки наличия вполне "дилатабельных" и "стентабельных" поражений как в стволе, так и в ПМЖА. В частности, короткие (<20мм) сегментарные стенозы в артериях крупного калибра, без признаков пристеночных тромбов и т.н. "нестабильных" бляшек. Наличие хорошего дистального русла и оттока.
Выбор метода реваскуляризации в нашей клинике всегда мультидисциплинарный с активным участием самого пациента, которому разъясняется все, вплоть до показа ему самых коронарограмм. Терапия пациенту прописана "стандартная" - антиагрегантная (плавикс в течение 1 года) и "статиновая". Выписан он в нормальном состоянии, через 1 год при контрольной коронарографии посмотрим, сработала ли наша логика. Обязательно выложу контрольные ангиограммы.
P.S. Заметьте, что при "стабильной" стенокардии в известных гайдах нигде нет ситуации в пользу ангиопластики - I A. Означает ли это, что более 1,5 млн ангиопластик в мире при "стабильной" стенокардии делается не "по правилам"?
по системе AUC ангиопластика во всех случаях 2-х 3-х сосудистых поражений и ствола имеет бал 5 и более (т.е. показана или может быть показана в определенных ситуациях). Только в одном случае менее 5 (не показана!). Мне кажется эта система более близка к жизни.
два вопроса перекликаются между собой, один вопрос технический. Начну с конца:
И какова бы была тактика, если бы вы процедуру начали с предилатации (безуспешной) дистального стеноза?
на самом деле золотое правило - начинать с дистального стеноза. Но здесь казалось бы "легкий" стеноз в ПМЖА, поэтому решил сначала закончить со стволом, а затем по стентированному просвету ствола в ПМЖА. Тем более, что манипулировать в ПМЖА пришлось бы через суженный просвет ствола, что могло вызвать ишемию большого объема миокарда. Ретроспективно, зная, что могут быть такие трудности в ПМЖА, я бы не стентировал ствол (сделал только адекватную дилатацию баллоном) и занимался бы стенозом в ПМЖА только через дилатированный просвет ствола. Кровоток был бы адекватным через расширенный ствол и стент не мешал бы проведению и ротора и других инструментов.
Очень хочется услышать Ваши комментарии по поводу выбора метода реваскуляризации. Решение принималось на мультидисциплинарной основе с активным участием пациента? Какая медикаментозная терапия была назначена пациенту при выписке?
У меня один вопрос. У Вас рядом есть кардиохирурги? Ведь этот пациент для них.
Для подтверждения своих слов привожу рекомендации 2010 Европейского общества кардиологов
Как сказал один философ - "не столь важен предмет дискуссии, а то, как ведется эта самая дискуссия". На самом деле предмет дискуссии известен давно - еще с 90-х годов, но дискуссия вокруг него ведется на разных форумах в зависимости от того, кто на этих форумах преобладает - интервенционисты, хирурги или терапевты.
Мои аргументы в пользу ангиопластики были:
1. пациент впольне "SYNTAX"-ный - т.е. ствол+1 сосуд, где 3-х летние результаты одинаковы между АКШ и ангиопластикой.
2. Относительно низкий SYNTAХSCORE. Если посчитать по известному он-лайн калькулятору он всего - 22. И известные из всех докладов по SYNTAX кривые АКШ и ангиопластики не расходятся в течение 3-х лет. Кроме того, пациент без диабета и сопутствующих патологий (почки в норме), EF >0.5.
3. Мне больше известных гайдлайнсов нравится система соответствия ангиопластики - т.н. PCI Appropriateness criteria или AUC, которая основана на анализе всевозможных клинических сценариев, которые могут встретиться в "реальной" практике, а не результаты "рафинированных" рандомизированных исследований, которые лежат в основе гайдов. Если мне не изменяет память, в системе AUC были анализированы 180 различных клинических сценариев с учетом не только анатомических изменений коронарной системы, но и клинических данных (например, наличие диабета, функции левого желудочка и т.д.). Так вот, по системе AUC во всех случаях 2-х и 3-х сосудистых поражений, а также ствола ЛКА АКШ имеет индекс А (appropriate) и наивысший бал соответствия - 9. Ангиопластика имеет A только в двух случаях, а в остальных клинических сценариях U (uncertain) или I (Inappropraite). Наш случай попадал в категорию неопределенный - U (uncertain), но заметьте бал соответствия был в группе median score (4-6), где поясняется, что ангиопластика при такой оценке в основном осуществима и приемлема в определенных ситуациях. В пользу "определенной ситуации" были признаки наличия вполне "дилатабельных" и "стентабельных" поражений как в стволе, так и в ПМЖА. В частности, короткие (<20мм) сегментарные стенозы в артериях крупного калибра, без признаков пристеночных тромбов и т.н. "нестабильных" бляшек. Наличие хорошего дистального русла и оттока.
Выбор метода реваскуляризации в нашей клинике всегда мультидисциплинарный с активным участием самого пациента, которому разъясняется все, вплоть до показа ему самых коронарограмм. Терапия пациенту прописана "стандартная" - антиагрегантная (плавикс в течение 1 года) и "статиновая". Выписан он в нормальном состоянии, через 1 год при контрольной коронарографии посмотрим, сработала ли наша логика. Обязательно выложу контрольные ангиограммы.
P.S. Заметьте, что при "стабильной" стенокардии в известных гайдах нигде нет ситуации в пользу ангиопластики - I A. Означает ли это, что более 1,5 млн ангиопластик в мире при "стабильной" стенокардии делается не "по правилам"?
по системе AUC ангиопластика во всех случаях 2-х 3-х сосудистых поражений и ствола имеет бал 5 и более (т.е. показана или может быть показана в определенных ситуациях). Только в одном случае менее 5 (не показана!). Мне кажется эта система более близка к жизни.
- Вложения
-
- syntaxscore средний - всего два поражения.
- syntaxscore.jpg (145.67 КБ) 20251 просмотр
-
- наш случай соответствует 66-му клиническому сценарию
- PCI appropriat criteria.jpg (437.85 КБ) 20251 просмотр
-
- а вот система подсчета баллов. мне кажется, эти группы более оптимальны, с точки зрения "реальной практики" чем известная система I, II и III (А-С)
- PCI appropriat criteria-1.jpg (423.16 КБ) 20251 просмотр
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Думаю, что самым важным является отдаленный прогноз у данного пациента и потребность в повторных реваскуляризациях.Oleg Pidanov писал(а):Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 101
- Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
- Откуда: Германия
Позволю себе спросить, как наполовину терапевт, наполовину интервент, по крайней мере по рабочему времени.Oleg Pidanov писал(а):Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
А что Вы хотите услышать от кардиолога-терапевта?
Если называть вещи своими именами, то далеко не у каждого кардиолога-терапевта есть возможность (фактическая, не теоретическая) направить пациента к хирургу, которому потребуется 25 минут пережатия аорты с летальностью 0,5% и 93% graft patency через 15 лет. Даже на загнивающем западе.
И, опять же, далеко не у каждого терапевта есть возможность направить пациента к интервенту, который в случае сложностей сможет ротаблировать. Особенно, если сложности совершенно неожиданные.
А непосредственный результат конкретно этого стентирования отличный.
Если что, мы бы аналогичного пациента обсудили на heart team и скорее всего лечили бы интервенционно. Только если у нас после ротабляции не получается дилятировать стеноз мы ротаблируем следующим размером бора.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Немаловажным является:
1. Возможности, опыт, традиции отделения (ЛПУ)
2. Сопутствующая патология
3. Предпочтения пациента так же д.б. учтены (при стабильной ситуации)
4. И главное - делать то, что у Вас лучше получается (при прочих равных условиях)
Просто как врач высказываюсь
1. Возможности, опыт, традиции отделения (ЛПУ)
2. Сопутствующая патология
3. Предпочтения пациента так же д.б. учтены (при стабильной ситуации)
4. И главное - делать то, что у Вас лучше получается (при прочих равных условиях)
Просто как врач высказываюсь
Андрей Семёнович Бушмелев
Ну и отлично. В Вашей клинике прекрасные результаты. Но у нас в клинике тоже летальность при коронарной реваскуляризации не более 0,2%, но к сожалению (или к счастью) рекомендации к методу реваскуляризации не определяют по опыту отдельно взятой клиники. В основе всех рекомендаций лежат мультицентровые данные. И наверное клиник с аналогичными показателями сколько угодно как у нас, так и в мире.Oleg Pidanov писал(а):Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
касательно graft patency. Также я могу сказать, что patency лекарственного стента через 7 лет достигает 94-97% (3-5% на рестеноз и/или тромбоз). Ну и что? а как насчет patency венозных шунтов? Я приведу конкретный пример другого пациента, которому были сделаны АКШ и стентирование в разное время. "Живучесть" стентов (как обычных, так и лекарственных) сравнима с маммарным шунтом. Сами посмотрите.
P.S. касательно этого конкретного пациента. Представьте, что наложили маммарный шунт. а через некоторое время (например, через 3-5 лет) присоединились новые стенозы в интактных ОА и ПКА. Ведь пациент относительно молодой и еще в активном возрасте могут возникнуть серьезные проблемы после АКШ. Будете предлагать повторную ре-АКШ?
P.P.S. прогноз ожидается хороший. Лекарственный стент III поколения большого диаметра в крупных сосудах, как правило, через 1-3 года дает рестеноз не более 5% (во всяком случае однозначная цифра). Тромбоз мало ожидаем опять же из-за калибра и длины стента, хорощего оттока и антиагрегантной терапии. Посмотрим через 1 год на контрольной КАГ.
- Вложения
-
- Маммарный шунт тоже прекрасен, но и стенты не подкачали (в отличие от венозных шунтов)
- kondratin mamary 2014.jpg (273.24 КБ) 20145 просмотров
-
- Пациенту в 1997г сделана МКШ-ПМЖА и два венозных шунта в ОА и ПКА. "обычный" металлический стент с отличным follow-up через 16 лет (сравним с МКШ) в огибающей артерии с закрытым через 1 год венозным шунтом. Тогда еще не были лекарственные стенты
- kondratin CxA 2014.jpg (274.96 КБ) 20145 просмотров
-
- окклюзия правой коронарной с закрытым венозным шунтом через 7 лет после АКШ.
- kondratin before 2007.jpg (223.08 КБ) 20145 просмотров
-
- реканализация нативной артерии с имплантацией уже лекарственного стента
- kondratin after 2007.jpg (259.97 КБ) 20145 просмотров
-
- через 7 лет после лекарственного стента.
- kondratin RCA 2014.jpg (250.62 КБ) 20145 просмотров
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Поддержу Автандила, ствол уже давно является рутинной практикой. У нас достаточно эвиденса, чтобы быть уверенным в том, что отдалённый результат будет не хуже, чем при хирургии.
А случай поучительный. Очень часто нарываешься не там, где боялся и всё 10-ть раз продумал и предусмотрел, а, вроде бы, в простой ситуации.
Автандилу, впрочем как всегда, комплименты. Вывернулся красиво.
А случай поучительный. Очень часто нарываешься не там, где боялся и всё 10-ть раз продумал и предусмотрел, а, вроде бы, в простой ситуации.
Автандилу, впрочем как всегда, комплименты. Вывернулся красиво.
С.А. Абугов.
-
- Сообщения: 105
- Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm
"Поддержу Автандила, ствол уже давно является рутинной практикой. У нас достаточно эвиденса, чтобы быть уверенным в том, что отдалённый результат будет не хуже, чем при хирургии" Сколько раз уже мы слышали это....
Когда появились первые стенты ......, потом когда появились стенты с лекарственным покрытием...., теперь вот 3 поколение и результат "будет" .... А его все нет и нет...
Знаете вот во всем мире, рекомендации одни, а вот у нас... " все идем другим путем". При всем уважении, Сергей Александрович, скажите, какова вероятность тромбоза стента в стволе ( только без если, пациент будет соблюдать, будет принимать плавикс и т.д.) в реальной жизни, когда человек может забыть принять клопидогрель, его может не оказаться в аптеке и т.д. Если у обсуждаемого пациента тромбанет ствол, он скорее всего умрет, если даже одновременно встанут 2 шунта, будет только инфаркт.
Вы зарабатываете рентгенхирургией, я кардиохирургией и ни один из нас не откажется от своего мнения. Вопрос выживания и ничего более. Выбирать метод лечения должен кардиолог, поэтому я и хотел услышать их мнение.
PS: В рекомендациях есть хорошая фраза "стентирование ствола ЛКА возможно в особых условиях, когда другие методы реваскуляризации недоступны".
Когда появились первые стенты ......, потом когда появились стенты с лекарственным покрытием...., теперь вот 3 поколение и результат "будет" .... А его все нет и нет...
Знаете вот во всем мире, рекомендации одни, а вот у нас... " все идем другим путем". При всем уважении, Сергей Александрович, скажите, какова вероятность тромбоза стента в стволе ( только без если, пациент будет соблюдать, будет принимать плавикс и т.д.) в реальной жизни, когда человек может забыть принять клопидогрель, его может не оказаться в аптеке и т.д. Если у обсуждаемого пациента тромбанет ствол, он скорее всего умрет, если даже одновременно встанут 2 шунта, будет только инфаркт.
Вы зарабатываете рентгенхирургией, я кардиохирургией и ни один из нас не откажется от своего мнения. Вопрос выживания и ничего более. Выбирать метод лечения должен кардиолог, поэтому я и хотел услышать их мнение.
PS: В рекомендациях есть хорошая фраза "стентирование ствола ЛКА возможно в особых условиях, когда другие методы реваскуляризации недоступны".
-
- Сообщения: 944
- Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
- Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
- Контактная информация:
Если внимательно вчитаться в книжки, то можно заметить, что ствол является рутиной именно там, где пишут рекомендации, а не у нас. Только у нас можно представить себе смешную дискуссию о правомочности стентирования ствола. При SS ниже 34, результаты обеих методик не отличаются. В тех же книгах написано, что вероятность тромбоза стента в стволе составляет 0,2%. Там же можно почитать, что вероятность проходимости шунта ЛВГА в течение года составляет 92%, а 25% венозных шунтов тромбируются интраоперационно.
Впрочем, сознаю свою вину, т.к. Вмешался в дискуссию не будучи терапевтом.
Впрочем, сознаю свою вину, т.к. Вмешался в дискуссию не будучи терапевтом.
С.А. Абугов.