Окклюзия коронарных артерий тактика
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 56
- Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
- Откуда: ММА
Окклюзия коронарных артерий тактика
У меня возник вопрос по поводу открытия окклюзированных артерий с исходно жизнеспособным миокардом у пациентов без приступов или эквивалентов стенокардии. Если есть ссылки буду признательна.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Это большая тема. Я бы выбирал между "открывать после дополнительных исследований" и "не открывать даже после дополнительных исследований".
http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1780.full
http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1780.full
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Мария, а не могли бы Вы уточнить клиническую ситуацию. Мне кажется, здесь очень много зависит от клинической картины и того, что собственно привело к обнаружению окклюзий.
Немая ишемия при нормальной сократимости?
Инфаркт в анамнезе +/- систолическая дисфункция?
Систолическая дисфункция +/- сердечная недостаточность?
Нарушения ритма?
Немая ишемия при нормальной сократимости?
Инфаркт в анамнезе +/- систолическая дисфункция?
Систолическая дисфункция +/- сердечная недостаточность?
Нарушения ритма?
-
- Сообщения: 56
- Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
- Откуда: ММА
Пациент 61 года с избыточной массой тела и артериальной гипертонией. В начале января острый инфаркт миокарда с подъемом ST ( до этого в течение 2-3 дней стенокардия напряжения). В это время находился в Германии, выполнена коронароагиография и одномоментно стентирование инфаркт связанной артерии (ПМЖА), выявлена также окклюзия ПКА в среднем отделе, артерия крупная, рекомедовано ее открытие.
На эхо-кг локальная сократимость в зоне кровоснабжения ПКА не нарушена. Также на острой стадии инфаркта повышенные сахара, до этого диагноз СД не ставили.
В конце января уже в Москве ФВ около 45-50%, умеренные нарушения сократимости верхушечно-перегородочной области, приступов стенокардии нет, признаков сердечной недостаточности нет. Сразу открывать?
На эхо-кг локальная сократимость в зоне кровоснабжения ПКА не нарушена. Также на острой стадии инфаркта повышенные сахара, до этого диагноз СД не ставили.
В конце января уже в Москве ФВ около 45-50%, умеренные нарушения сократимости верхушечно-перегородочной области, приступов стенокардии нет, признаков сердечной недостаточности нет. Сразу открывать?
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Вы имели ввиду впервые возникшую стенокардию?!В начале января острый инфаркт миокарда с подъемом ST ( до этого в течение 2-3 дней стенокардия напряжения).
Разве повышение сахара в крови при ОИМ является диагностическим критерием сахарного диабета.Также на острой стадии инфаркта повышенные сахара, до этого диагноз СД не ставили.
И насколько они умеренные?!...умеренные нарушения сократимости верхушечно-перегородочной области
Есть четкое понимание того зачем это нужно сделать?Сразу открывать?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Мария, а почему там сразу не открыли, а только порекомендовали? Или это поэтапный процесс? Вероятно, сформировались коллатерали (из ОА?) в области окклюзированной ПКА, поэтому нет нарушений локальной сократимости этого региона. Может стресс-эхо, нагрузочное сцинти - оценить насколько компетентны коллатерали. Хотя, перефразируя поговорку - что немцу хорошо, то русскому...не оченьКуклина Мария писал(а):В это время находился в Германии, выполнена коронароагиография и одномоментно стентирование инфаркт связанной артерии (ПМЖА), выявлена также окклюзия ПКА в среднем отделе, артерия крупная, рекомедовано ее открытие
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
На вопрос "зачем это нужно делать" существует два ответа: для увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. (Ну еще есть окулостенотический рефлекс у врача и желание, чтобы все было "как новое" у больного.)
Убедительных данных, что ангиопластика (а под открыванием артерии, я так понял, имеется в виду именно ангиопластика, а не шунтирование) улучшает продолжительность жизни нет. Однако могут быть особые случаи, плохо описываемые клиническими испытаниями. Например, к таким случаям можно отнести показатели очень высокого риска при стресс-эхокардиографии: например, желудочковые нарушения ритма, большая зона ишемии, ишемия на малых нагрузках, появление тяжелой ишемической митральной недостаточности на нагрузке.
Есть данные, что ангиопластика улучшает качество жизни, которое, однако у этого больного вроде бы и не страдает. Но полной уверенности нет, он может это не полностью осознавать. Например, при нагрузке у него может возникать тяжелая одышка, которую он уже считает в порядке вещей.
Ну, и наконец следует учитывать, что эффективность ангиопластики при CTO не очень высока (около 60%, кажется), а само по себе вмешательство не лишено риска.
Интересно было бы услышать обоснование первого мнения (открывать сразу), кто-то же проголосовал.
Таким образом, мы имеет два показания к стресс-эхокардиографии: оценка риска и оценка переносимости нагрузки. По результатам стресс-эхокардиографии можно будет поставить вопрос о необходимости реваскуляризации.
Убедительных данных, что ангиопластика (а под открыванием артерии, я так понял, имеется в виду именно ангиопластика, а не шунтирование) улучшает продолжительность жизни нет. Однако могут быть особые случаи, плохо описываемые клиническими испытаниями. Например, к таким случаям можно отнести показатели очень высокого риска при стресс-эхокардиографии: например, желудочковые нарушения ритма, большая зона ишемии, ишемия на малых нагрузках, появление тяжелой ишемической митральной недостаточности на нагрузке.
Есть данные, что ангиопластика улучшает качество жизни, которое, однако у этого больного вроде бы и не страдает. Но полной уверенности нет, он может это не полностью осознавать. Например, при нагрузке у него может возникать тяжелая одышка, которую он уже считает в порядке вещей.
Ну, и наконец следует учитывать, что эффективность ангиопластики при CTO не очень высока (около 60%, кажется), а само по себе вмешательство не лишено риска.
Интересно было бы услышать обоснование первого мнения (открывать сразу), кто-то же проголосовал.
Таким образом, мы имеет два показания к стресс-эхокардиографии: оценка риска и оценка переносимости нагрузки. По результатам стресс-эхокардиографии можно будет поставить вопрос о необходимости реваскуляризации.
В Германии оказали неотложную помощь и решили острую ситуацию. Окклюзия ПКА, вероятно, старая. Буравить окклюзию не так просто и безопасно даже для опытного специалиста, иногда идут под интиму и отправляют домой заживать с последующим повторным открытием, иногда возникает дистальная эмболия даже при использовании самых современных систем. Т.е. желательно сначала определиться с показаниями к данной процедуре, выявить локализацию рубцов, миокардиальную перфузию и наличие гибернирующего миокарда в зоне интереса. В идеале МРТ.
-
- Сообщения: 56
- Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
- Откуда: ММА
Пациент был направлен ко мне на стресс-эхокардиографию, которая и была выполнена (тредмил). Прошел 85% от макс. допустимой ЧСС, при этом нарушения ритма не индуцированы, динамики на ЭКГ не было, нарушений сократимости на макс. Нагрузки не выявлено (я имею ввиду зону кровоснабжения ПКА). Разногласия возникли потом ... Тот вопрос который я поставила в начале темы.
По поводу стенокардии - да впервые возникшая, по поводу СД - ранее не обследовался (если думать об эпизодах безболевой ишемии у пациентов с СД), по поводу нарушений сократимости - гипокинез перегородочного верхушечного сегмента, среднего передне-перегородочного сегмента, верхушечного заднего сегмента.
Я так поняла в Германии страховка не покрывала остальное и в выписке стояла рекомендация как можно более быстрого открытия ПКА.
По поводу стенокардии - да впервые возникшая, по поводу СД - ранее не обследовался (если думать об эпизодах безболевой ишемии у пациентов с СД), по поводу нарушений сократимости - гипокинез перегородочного верхушечного сегмента, среднего передне-перегородочного сегмента, верхушечного заднего сегмента.
Я так поняла в Германии страховка не покрывала остальное и в выписке стояла рекомендация как можно более быстрого открытия ПКА.
-
- Сообщения: 56
- Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
- Откуда: ММА
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Страховка здесь не причем. Есть четкие рекомендации по этому поводу...Я так поняла в Германии страховка не покрывала остальное...
P.S. Ждем с нетерпением комментариев наших коллег, непосредственно занимающихся PCI.
- Вложения
-
- 2012 ESC Guideline
- .JPG (77.82 КБ) 14527 просмотров
-
- 2013 ACCF/AHA Guideline
- 1.JPG (28.56 КБ) 14527 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Немецкая тактика наиболее целесообразна и соответствует всем гайдлайнсам. А вот открывать СТО ПКА вторым этапом после лечения ОКС также целесообразна.
Я голосовал "ЗА" поскольку существует гипотеза «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ» (НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА В ЗОНЕ ОККЛЮЗИИ), которая предполагает, что открытие СТО -
1. Способствует ремоделированию и/или улучшению функции миокарда;
2. Способствует «электрической стабилизации» миокарда и уменьшает риск возникновения опасных аритмий;
3. уменьшает потребность АКШ в будущем;
4. увеличивает выживаемость в отдаленном периоде
5. Возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем.
Если первые 4 пункта имеют более-менее значимую доказательную базу (не буду здесь приводить ссылки, поскольку их много и если будет заинтересованность могу привести некоторые значимые из них). Я хотел бы продемонстрировать клинический пример, подтверждающий последний пятый пункт:
Итак: пациент 44 года с окклюзией ПМЖА (1) имел коллатеральную поддержку от ПКА, не имеющей значимых стенозов (2). ПМЖА была открыта и имплантирован стент без лекарственного покрытия Gianturco-Roubin II диаметром 3мм (3). Через 2,5 года реканализирвоанная ПМЖА проходима без рестеноза, но на КАГ были отмечены коллатерали в ПКА (4), поскольку ПКА закрылась в проксимальном сегменте, на месте незначимой бляшки (5). Благодаря инверсии коллатералей и поддержке реканализированной ПМЖА окклюзированной ПКА пациент избежал, по меньшей мере, внезапной смерти или в лучшем случае большой ОИМ с возможным развитием кардиогенного шока. А так на вентрикулограмме (6) кинетика как передней, так и задней стенки сохранена, как и общая глобальная функция ЛЖ (ФИ - 61%). Легко представить, если не реканализировали бы ПМЖА, чтобы было через 2,5 года после окклюзии ПКА.
Я голосовал "ЗА" поскольку существует гипотеза «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ» (НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА В ЗОНЕ ОККЛЮЗИИ), которая предполагает, что открытие СТО -
1. Способствует ремоделированию и/или улучшению функции миокарда;
2. Способствует «электрической стабилизации» миокарда и уменьшает риск возникновения опасных аритмий;
3. уменьшает потребность АКШ в будущем;
4. увеличивает выживаемость в отдаленном периоде
5. Возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем.
Если первые 4 пункта имеют более-менее значимую доказательную базу (не буду здесь приводить ссылки, поскольку их много и если будет заинтересованность могу привести некоторые значимые из них). Я хотел бы продемонстрировать клинический пример, подтверждающий последний пятый пункт:
Итак: пациент 44 года с окклюзией ПМЖА (1) имел коллатеральную поддержку от ПКА, не имеющей значимых стенозов (2). ПМЖА была открыта и имплантирован стент без лекарственного покрытия Gianturco-Roubin II диаметром 3мм (3). Через 2,5 года реканализирвоанная ПМЖА проходима без рестеноза, но на КАГ были отмечены коллатерали в ПКА (4), поскольку ПКА закрылась в проксимальном сегменте, на месте незначимой бляшки (5). Благодаря инверсии коллатералей и поддержке реканализированной ПМЖА окклюзированной ПКА пациент избежал, по меньшей мере, внезапной смерти или в лучшем случае большой ОИМ с возможным развитием кардиогенного шока. А так на вентрикулограмме (6) кинетика как передней, так и задней стенки сохранена, как и общая глобальная функция ЛЖ (ФИ - 61%). Легко представить, если не реканализировали бы ПМЖА, чтобы было через 2,5 года после окклюзии ПКА.
- Вложения
-
- vals-CTO-ALL.jpg (238.31 КБ) 14480 просмотров
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Автандил Михайлович! Но ведь не даром гипотеза открытой артерии до сих пор называется гипотезой. Конечно, Ваши картинки более, чем убедительны, он,и можно сказать, взрывают окулостенотический рефлекс даже у тех, кто никогда не держал в руках проводник. Но клиническая польза открывания артерии доказана не была.
Интересно было бы, конечно, посмотреть на конкретные картинки.
(Я знаю, что Вы скажете -- 2006 год, плохие стенты, кривые руки, неправильные больные, но все же.)Исследование OAT (Occluded Artery Trial):
Conclusions
PCI did not reduce the occurrence of death, reinfarction, or heart failure, and there was a trend toward excess reinfarction during 4 years of follow-up in stable patients with occlusion of the infarct-related artery 3 to 28 days after myocardial infarction. (ClinicalTrials.gov number, NCT00004562.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa066139
Интересно было бы, конечно, посмотреть на конкретные картинки.
Последний раз редактировалось AOkhotin Вс фев 03, 2013 1:34 pm, всего редактировалось 1 раз.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Еще ссылочка, как раз по пятому пункту (коллатерали):
И еще одна ссылочка из серии "нам гайдлайны не указ": американские кардиологи не сильно поменяли практику после исследования OAT и последующего изменения гайдлайнов:Impact of Collateral Flow to the Occluded Infarct-Related Artery on Clinical Outcomes in Patients With Recent Myocardial Infarction: A Report From the Randomized Occluded Artery Trial
Conclusions— In recent myocardial infarction, angiographic collaterals to the occluded infarct artery are correlates but not independent predictors of major clinical outcomes. Late recanalization of the infarct artery in addition to medical therapy shows no benefit compared with medical therapy alone, regardless of the presence or absence of collaterals. Therefore, revascularization decisions in patients with recent myocardial infarction should not be based on the presence or grade of angiographic collaterals.
http://circ.ahajournals.org/content/121/25/2724
Впрочем, этот случай не совсем случай OAT, поскольку это неинфарктсвязанная артерия, это скорее даже про Кураж.Impact of National Clinical Guideline Recommendations for Revascularization of Persistently Occluded Infarct-Related Arteries on Clinical Practice in the United States
Conclusion These findings suggest that the results of OAT and consequent guideline revisions have not, to date, been fully incorporated into clinical practice in a large cross-section of hospitals in the United States.
http://archinte.jamanetwork.com/article ... id=1105972