Окклюзия коронарных артерий тактика

[Куклина Мария]

У меня возник вопрос по поводу открытия окклюзированных артерий с исходно жизнеспособным миокардом у пациентов без приступов или эквивалентов стенокардии. Если есть ссылки буду признательна.

[AOkhotin]

Это большая тема. Я бы выбирал между "открывать после дополнительных исследований" и "не открывать даже после дополнительных исследований".

http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1780.full

[AOkhotin]

Мария, а не могли бы Вы уточнить клиническую ситуацию. Мне кажется, здесь очень много зависит от клинической картины и того, что собственно привело к обнаружению окклюзий.
Немая ишемия при нормальной сократимости?
Инфаркт в анамнезе +/- систолическая дисфункция?
Систолическая дисфункция +/- сердечная недостаточность?
Нарушения ритма?

[Куклина Мария]

Пациент 61 года с избыточной массой тела и артериальной гипертонией. В начале января острый инфаркт миокарда с подъемом ST ( до этого в течение 2-3 дней стенокардия напряжения). В это время находился в Германии, выполнена коронароагиография и одномоментно стентирование инфаркт связанной артерии (ПМЖА), выявлена также окклюзия ПКА в среднем отделе, артерия крупная, рекомедовано ее открытие.
На эхо-кг локальная сократимость в зоне кровоснабжения ПКА не нарушена. Также на острой стадии инфаркта повышенные сахара, до этого диагноз СД не ставили.
В конце января уже в Москве ФВ около 45-50%, умеренные нарушения сократимости верхушечно-перегородочной области, приступов стенокардии нет, признаков сердечной недостаточности нет. Сразу открывать?

[Pyankov Vasily]

В начале января острый инфаркт миокарда с подъемом ST ( до этого в течение 2-3 дней стенокардия напряжения).

Вы имели ввиду впервые возникшую стенокардию?!

Также на острой стадии инфаркта повышенные сахара, до этого диагноз СД не ставили.

Разве повышение сахара в крови при ОИМ является диагностическим критерием сахарного диабета.

...умеренные нарушения сократимости верхушечно-перегородочной области

И насколько они умеренные?!

Сразу открывать?

Есть четкое понимание того зачем это нужно сделать?

[Andrey Bushmelev]

В это время находился в Германии, выполнена коронароагиография и одномоментно стентирование инфаркт связанной артерии (ПМЖА), выявлена также окклюзия ПКА в среднем отделе, артерия крупная, рекомедовано ее открытие

Мария, а почему там сразу не открыли, а только порекомендовали? Или это поэтапный процесс? Вероятно, сформировались коллатерали (из ОА?) в области окклюзированной ПКА, поэтому нет нарушений локальной сократимости этого региона. Может стресс-эхо, нагрузочное сцинти - оценить насколько компетентны коллатерали. Хотя, перефразируя поговорку - что немцу хорошо, то русскому...не очень

[AOkhotin]

На вопрос "зачем это нужно делать" существует два ответа: для увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. (Ну еще есть окулостенотический рефлекс у врача и желание, чтобы все было "как новое" у больного.)

Убедительных данных, что ангиопластика (а под открыванием артерии, я так понял, имеется в виду именно ангиопластика, а не шунтирование) улучшает продолжительность жизни нет. Однако могут быть особые случаи, плохо описываемые клиническими испытаниями. Например, к таким случаям можно отнести показатели очень высокого риска при стресс-эхокардиографии: например, желудочковые нарушения ритма, большая зона ишемии, ишемия на малых нагрузках, появление тяжелой ишемической митральной недостаточности на нагрузке.

Есть данные, что ангиопластика улучшает качество жизни, которое, однако у этого больного вроде бы и не страдает. Но полной уверенности нет, он может это не полностью осознавать. Например, при нагрузке у него может возникать тяжелая одышка, которую он уже считает в порядке вещей.

Ну, и наконец следует учитывать, что эффективность ангиопластики при CTO не очень высока (около 60%, кажется), а само по себе вмешательство не лишено риска.

Интересно было бы услышать обоснование первого мнения (открывать сразу), кто-то же проголосовал.

Таким образом, мы имеет два показания к стресс-эхокардиографии: оценка риска и оценка переносимости нагрузки. По результатам стресс-эхокардиографии можно будет поставить вопрос о необходимости реваскуляризации.

[AOkhotin]

Мария, а почему там сразу не открыли, а только порекомендовали?

Считается, что на ОКС неинфарктсвязанные артерии лучше не трогать, тем более окклюзии.

[Аннета]

В Германии оказали неотложную помощь и решили острую ситуацию. Окклюзия ПКА, вероятно, старая. Буравить окклюзию не так просто и безопасно даже для опытного специалиста, иногда идут под интиму и отправляют домой заживать с последующим повторным открытием, иногда возникает дистальная эмболия даже при использовании самых современных систем. Т.е. желательно сначала определиться с показаниями к данной процедуре, выявить локализацию рубцов, миокардиальную перфузию и наличие гибернирующего миокарда в зоне интереса. В идеале МРТ.

[Куклина Мария]

Пациент был направлен ко мне на стресс-эхокардиографию, которая и была выполнена (тредмил). Прошел 85% от макс. допустимой ЧСС, при этом нарушения ритма не индуцированы, динамики на ЭКГ не было, нарушений сократимости на макс. Нагрузки не выявлено (я имею ввиду зону кровоснабжения ПКА). Разногласия возникли потом ... Тот вопрос который я поставила в начале темы.
По поводу стенокардии - да впервые возникшая, по поводу СД - ранее не обследовался (если думать об эпизодах безболевой ишемии у пациентов с СД), по поводу нарушений сократимости - гипокинез перегородочного верхушечного сегмента, среднего передне-перегородочного сегмента, верхушечного заднего сегмента.
Я так поняла в Германии страховка не покрывала остальное и в выписке стояла рекомендация как можно более быстрого открытия ПКА.

[Куклина Мария]

Картинки у меня есть , но выложить смогу через пару дней.

[Pyankov Vasily]

Я так поняла в Германии страховка не покрывала остальное...

Страховка здесь не причем. Есть четкие рекомендации по этому поводу...

P.S. Ждем с нетерпением комментариев наших коллег, непосредственно занимающихся PCI.

[avtandil]

Немецкая тактика наиболее целесообразна и соответствует всем гайдлайнсам. А вот открывать СТО ПКА вторым этапом после лечения ОКС также целесообразна.
Я голосовал "ЗА" поскольку существует гипотеза «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ» (НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА В ЗОНЕ ОККЛЮЗИИ), которая предполагает, что открытие СТО -
1. Способствует ремоделированию и/или улучшению функции миокарда;
2. Способствует «электрической стабилизации» миокарда и уменьшает риск возникновения опасных аритмий;
3. уменьшает потребность АКШ в будущем;
4. увеличивает выживаемость в отдаленном периоде
5. Возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем.
Если первые 4 пункта имеют более-менее значимую доказательную базу (не буду здесь приводить ссылки, поскольку их много и если будет заинтересованность могу привести некоторые значимые из них). Я хотел бы продемонстрировать клинический пример, подтверждающий последний пятый пункт:
Итак: пациент 44 года с окклюзией ПМЖА (1) имел коллатеральную поддержку от ПКА, не имеющей значимых стенозов (2). ПМЖА была открыта и имплантирован стент без лекарственного покрытия Gianturco-Roubin II диаметром 3мм (3). Через 2,5 года реканализирвоанная ПМЖА проходима без рестеноза, но на КАГ были отмечены коллатерали в ПКА (4), поскольку ПКА закрылась в проксимальном сегменте, на месте незначимой бляшки (5). Благодаря инверсии коллатералей и поддержке реканализированной ПМЖА окклюзированной ПКА пациент избежал, по меньшей мере, внезапной смерти или в лучшем случае большой ОИМ с возможным развитием кардиогенного шока. А так на вентрикулограмме (6) кинетика как передней, так и задней стенки сохранена, как и общая глобальная функция ЛЖ (ФИ - 61%). Легко представить, если не реканализировали бы ПМЖА, чтобы было через 2,5 года после окклюзии ПКА.

[AOkhotin]

Автандил Михайлович! Но ведь не даром гипотеза открытой артерии до сих пор называется гипотезой. Конечно, Ваши картинки более, чем убедительны, он,и можно сказать, взрывают окулостенотический рефлекс даже у тех, кто никогда не держал в руках проводник. Но клиническая польза открывания артерии доказана не была.

Исследование OAT (Occluded Artery Trial):
Conclusions
PCI did not reduce the occurrence of death, reinfarction, or heart failure, and there was a trend toward excess reinfarction during 4 years of follow-up in stable patients with occlusion of the infarct-related artery 3 to 28 days after myocardial infarction. (ClinicalTrials.gov number, NCT00004562.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa066139

(Я знаю, что Вы скажете -- 2006 год, плохие стенты, кривые руки, неправильные больные, но все же.)

Интересно было бы, конечно, посмотреть на конкретные картинки.

[AOkhotin]

Еще ссылочка, как раз по пятому пункту (коллатерали):

Impact of Collateral Flow to the Occluded Infarct-Related Artery on Clinical Outcomes in Patients With Recent Myocardial Infarction: A Report From the Randomized Occluded Artery Trial

Conclusions— In recent myocardial infarction, angiographic collaterals to the occluded infarct artery are correlates but not independent predictors of major clinical outcomes. Late recanalization of the infarct artery in addition to medical therapy shows no benefit compared with medical therapy alone, regardless of the presence or absence of collaterals. Therefore, revascularization decisions in patients with recent myocardial infarction should not be based on the presence or grade of angiographic collaterals.

http://circ.ahajournals.org/content/121/25/2724

И еще одна ссылочка из серии "нам гайдлайны не указ": американские кардиологи не сильно поменяли практику после исследования OAT и последующего изменения гайдлайнов:

Impact of National Clinical Guideline Recommendations for Revascularization of Persistently Occluded Infarct-Related Arteries on Clinical Practice in the United States

Conclusion These findings suggest that the results of OAT and consequent guideline revisions have not, to date, been fully incorporated into clinical practice in a large cross-section of hospitals in the United States.

http://archinte.jamanetwork.com/article ... id=1105972

Впрочем, этот случай не совсем случай OAT, поскольку это неинфарктсвязанная артерия, это скорее даже про Кураж.