Бесшумный ОАП у девочки 14 лет

Ольга Урумова · Пт май 04, 2012 3:27 pm

Спасибо за схему - очень наглядно!!! Ну с ДМПП и ОАП вопросов нет, но при ДМЖП будет ли измерено Qp на МК также достоверно как в ЛА, тем более что ДМЖП часто ассоциируется с патологией легочных сосудов, легочной гипертензией? Т.е. проходя ТАКИЕ сосуды малого круга кровообращения,(понятно, что вернется такой же объем крови что поступил в ЛА),но будет ли допплеровская кривая информативна (плюс еще разные диастолические дисфункции) ?

Uzgraph · Пт май 04, 2012 3:45 pm

Максим,
Схема мне в принципе нравится, но понятней не стало.

Максим Осипов · Пт май 04, 2012 5:08 pm

Юрий, рад, что Вам понравилась схема. Попробую все же объяснить ее, чтобы стало понятно.

1. ДМПП со сбросом слева направо.
Через легочные вены в ЛП притекает X мл крови, часть крови (Y мл) из ЛП направляется в ЛЖ, а другая часть в ПП (Х–Y). Затем Y мл крови попадают из ЛЖ в аорту и затем попадают в ПП и через ТК и клапан легочной артерии — в легочный ствол и дальше в легкие. Тем самым, в ПП и затем в легкие отправляется X–Y+Y = X мл крови (Qp). В аорту и артерии большого круга — Y (Qs). X (Qp) > Y (Qs). Через ТК и через легочный ствол протекает X мл, через митральный клапан и через выносящий тракт ЛЖ — Y мл, в этих местах их и можно измерять.

2. ОАП со сбросом слева направо.
Через легочные вены в ЛП притекает X мл крови, через митральный клапан проходят те же X мл крови, через выносящий тракт ЛЖ — снова X мл крови, затем из аорты часть крови (Y мл) отправляется в артерии большого круга (Qs) и затем в ПП, а часть (X–Y мл) — в область бифуркации легочного ствола. Итак, к ПП притекает Y мл крови и те же Y мл крови проходят через ТК и через клапан легочной артерии — в легочный ствол. Но уже в легкие (Qp) отправляется Y+X–Y = X мл крови. Итак, где надо измерить кровоток, чтобы определить Y (Qs)? — на ТК и в стволе легочной артерии, а где измерить кровоток, чтобы определить X (Qp) — на митральном клапане и в выносящем тракте ЛЖ.

3. Про ДМЖП я предлагаю Вам произвести рассуждение самостоятельно.

Uzgraph · Пт май 04, 2012 5:31 pm

"Волга впадает в Каспийское море" - ладно, оставим прикладную теорию, посмотрим в глаза практике.
Расчет соотношения, если оно больше 1, значит числитель больше знаменателя.
Qs/Qp=0,75
Qp/Qs=1,3
(Qs - кровоток в Ао, Qp - в ЛА)
т.е. Qp>Qs или перегрузка правых отделов, что логично при сбросе слева-направо.

PS. Интересно, что на это сказал бы Фейгенбаум.
Наверно примерно так: "Чтобы подтвердить математически, что мое утверждение о перегрузке объемом ЛЖ верно, достаточно поменять названия числителя и знаменателя дроби, не меняя сами числа!"

Максим Осипов · Пт май 04, 2012 5:41 pm

Uzgraph писал(а):Расчет соотношения, если оно больше 1, значит числитель больше знаменателя.

Это верно только в случае, если мы имеем дело с положительными числами.

А про конкретный пример, тут вот что: сброс, несомненно, происходит слева направо, но измерения столь неточны (особенно заметную ошибку вносят измерения диаметров LVOT и легочного ствола, так как они возводятся в квадрат), что при Qp ≈ Qs очень часто получаются абсурдные значения. С таблицей 12.5 теперь разобрались?

kusyona · Пт май 04, 2012 5:44 pm

Спасибо огромное!!Действительно логично,ведь Qp-это весь обьем кровотока, притекающий в легкие ,соответсвенно он же возвращается в ЛП, и ,если нет дефектов перегородок, то и в ЛЖ ,аорту. А если есть и внутрисердечное и внесердечное смешивание? Какие тогда использовать расчеты соотношений кровотока?

Uzgraph · Пт май 04, 2012 5:49 pm

Максим,
С таблицей я разобрался сразу, но аномалия измерения описанная в ней остается для меня загадкой.

Uzgraph · Пт май 04, 2012 5:53 pm

Максим,
Возможно потому, что я разделяю ССС на круги кровообращения, малый и большой, а не на внутри и вне сердца.

Ольга Урумова · Сб май 05, 2012 11:04 am

Легкая идейка...а если при ОАП считать Qs в нисходящей аорте из супрастернального доступа?.... все ж ближе чем транстрикуспидальный кровоток...

Максим Осипов · Сб май 05, 2012 11:06 am

Лучше всего считать Qs в легочном стволе, он обычно виден хорошо.

doc 56 · Пн май 14, 2012 5:07 pm

http://www.youtube.com/watch?v=mpSZQyTqE2w&feature=plcp

На этом видео (почти в конце) автор производит расчет Qp :Qs при PDA .

Я взял цифры с видео на пробу ,вписал в кальуклятор

http://echocardiographer.org/Calculators.home.html

и получил такой же коэффициент( только надо выбрать в строке не Summary Page,а конкретно Qp/Qs (Shunt), и десятые цифр отделять точкой).

Может не стоит сильно заморачиваться на тему -где более правильная эта точка системного кровотока ,а где легочного?
Что от этого так уж сильно будет меняться?

Меня представленный способ расчетов вполне удовлетворяет..

Максим Осипов · Вт май 15, 2012 12:34 pm

doc 56 писал(а):Может не стоит сильно заморачиваться на тему…

Конечно, не стоит. Взять все да поделить.

Станислав · Вс окт 21, 2012 11:51 am

doc 56 писал(а):http://www.youtube.com/watch?v=mpSZQyTqE2w&feature=plcp

На этом видео (почти в конце) автор производит расчет Qp :Qs при PDA .

Я взял цифры с видео на пробу ,вписал в кальуклятор

http://echocardiographer.org/Calculators.home.html

и получил такой же коэффициент( только надо выбрать в строке не Summary Page,а конкретно Qp/Qs (Shunt), и десятые цифр отделять точкой).

Может не стоит сильно заморачиваться на тему -где более правильная эта точка системного кровотока ,а где легочного?
Что от этого так уж сильно будет меняться?

Меня представленный способ расчетов вполне удовлетворяет..

действительно на представленном видео весь процесс измерений Qp/Qs виден подробно и Qp-измеряется в выносящем тракте ПЖ,а Qs в выносящем тракте ЛЖ,а не наоборот...Теоретически понятны измерения Qp в выносящем тракте ЛЖ,но почему-то на практике это не всегда срабатывает,поэтому наверное должны быть какие-то дополнительные условия,при которых надо измерять именно так...В литературе по ВПС,в разделе про ОАП указывается,что у детей с ОАП характерным является объемная перегрузка ЛЖ-в этом случае логично определять шунт,как предлагается выше(Qp в ВТЛЖ),но в дальнейшем с возрастом начинает преобладать объемная перегрузка ПЖ и тогда расчеты шунта по этим правилам приводят к несуразным цифрам менее 1.Например,на ЭХОКГ была пациентка 50 лет с выраженным потоком ОАП,который по длине доходил до клапана ЛА,а легочный ствол и выносящий тракт ПЖ были расширены(ЛЖ расширен не был),параметры кровотока
в ВТПЖ преобладали над параметрами кровотока в ВТЛЖ,но при этом признаков легочной гипертензии не было...(Qp/Qs был 2,6 и Qp я измерял в ВТПЖ)-см.картинки ниже(к сожелению не заснял процесс измерений).Также в моей практике была пациентка 85 лет с ОАП и выраженным потоком в ЛА и с умеренной легочной гипертензией!

Вс окт 21, 2012 2:09 pm

Только сейчас внимательно посмотрел видео индийского автора. Расчет Qp/Qs абсолютно некорректен и потому дает неправильное значение.

Первое и главное: перепутаны Qp и Qs, что должно было бы дать величину меньше 1. Этого не случилось, потому что автор намеренно или ненамеренно применил ряд хитростей:

1) для 35-летней женщины очень маленький диаметр LVOT (1,52), хорошо видно, что он недовыведен (техническая погрешность).
2) вместо интеграла кровотока в выносящем тракте левого желудочка взята максимальная скорость (ошибка).
3) вместо ингтеграла кровотока в выносящем тракте правого желудочка взята максимальная скорость, измеренная постоянно-волновым допплером (sic!), то есть это максимальная скорость вдоль всего луча сканирования, в данном случае -- измерян ускоренный турбулентный кровоток через клапан (грубейшая ошибка).
4) у старательного, хотя и плохо владеющего английским языком и эхокардиографией, доктора получается значение Qp/Qs 4,3, это гигантский сброс, тогда как проток выглядит более, чем скромным.

Кстати, девочке из начала темы проток эмболизировали спиралью При повторном исследовании сброса нет.

Станислав · Вс окт 21, 2012 2:13 pm

согласен,но все-таки всегда ли при ОАП будет перегрузка левых отделов? Что делать в случае преобладания кровотока в правых отделах над левыми при ОАП-как тогда расчитать шунт?