MR на 1/6 суши

[Максим Осипов]

Сообщаю о судьбе больных, продемонстрированных в этой теме. Всех троих прооперировали. Двоим, увы, поставили протезы, а первому, детскому анестезиологу (http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/20-03/mr-1.avi), вчера сделали пластику + шунт к ПНА. Так что Португалия пока впереди со счетом 94,9:33,3. Ну ничего, мы еще повоюем.

[евгений хоменко]

Сегодня с двумя участниками Вальсальвы смотрели больного, 49-летнего детского реаниматолога. Миксоматозная дегенерация митрального клапана, отрыв хорд, очень эксцентрическая митральная регургитация, тяжесть — от умеренной до тяжелой. Сделали трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ. Вот картинка (стрелкой отмечена оторванная хорда):
.
Вот фильм: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/20-03/mr-1.avi

Случай довольно обычный, но ощущение, что диагноз поставлен как бы случайно, что больному крупно повезло с попаданием в правильное место, хотя — коллега, нестарый человек и знает, куда обратиться. В связи с этим — вопрос: как при существующем порядке вещей (кардиолог, в норме не владеющий ЭхоКГ, УЗИст и кардиохирург) у нас вообще ставят диагноз митральной недостаточности и решают, кого оперировать? Нормально ли положение, при котором больного посылают к кардиохирургам "для решения вопроса об операции"?

Судя по фильму у меня сложилось впечатление, что молотит задняя створка (Р2), да и обрывок хорды принадлежит ей же. По крайней мере, коаптации в этом срезе не видать и в полость ЛП вылетает задняя створка. А дальше вроде как описывается, что болеет передняя створка. Насколько я знаю, хорды задней створки как раз и отрываются чаще. А2 сегмент передней створки миксоматозно изменен, но вполне четко удерживается хордами.

[евгений хоменко]

У нас в ЛОКБ больные попадают после выявления патологии в районной больнице и решение принимают кардиологи, которые есть и в штате кардиохирургического отделения. Показания к коррекции МР - симптомы ЗСН при наличии тяжелой и умеренной МР, асимптомных пациентов пока не вроде как не берут, возможно потому что очередь из симптомных большая. Но как я знаю есть рекомендации по оперативной коррекции при отсутствии симптомов если КСР ЛЖ более 45 мм или ФВ менее 60%, что считается ЭХО признаками ЛЖ дисфункции.
Пластика МК выполняется довольно часто, почти у всех у кого нет выраженных ревматических изменений, кальциноза створок, вегетаций после ИЭ на клапане, т.е. при миксоматозе около 80%, при сочетании с ИБС (папиллярный синдром, дегенерация, дилятация из-за постинфарктной аневризмы) более 90% (плюс пликация папиллярных мышц при больших размерах камер с ограничением подвижности створок МК из-за коротких хорд относительно смещенных папиллярных мышц в большой полости ЛЖ).
Протезирование - ревматические МР, МС, пост ИЭ.
По моим наблюдениям пластика МК чаще выглядит как квадриангулярная или секторальная резекция Р2, пластика кольца полоской из синтетического протеза, т.е. зданяя створка практически фиксируется, кольцо МК сужается, образуется легкий стеноз, регургитация - после этого следовая.

[евгений хоменко]

Уважаемый коррумпированный, тогда ециализадва вопроса: кто такие клапанные хирурги? (т.е. если надо АКШ и клапан, то кто делает? )
Сережа, как часто полагаются на вентрикулографию vs эхо, и как часто вы делаете катетеризацию правого сердца для определения гемодинамической ситуации?

Миша, ты, случаем, не в Америке живешь? В России отродясь не было хирургов, которые на одинаково высоком уровне делают и клапаны и шунты. Если надо делать и то и другое, то вызывают коронарного хирурга на этот этап. В нашей клинике - не проблема. Все операционные находятся в одном месте, имеют смежные двери и хирург в может в секунды перебежать на другую операцию. Наверное, это неправильно. Но, по крайней мере, таким образом мы можем гарантировать качество (насколько гарантии в медицине возможны).

Я думаю, что разделение на профильных специалистов по коронарам и клапанам обусловлено чрезмерно большим кол-вом хирургов при относительно большом кол-ве пациентов, что и наблюдается в крупных центрах. В небольших отделениях, как у нас в ЛОКБ такой роскоши позволить себе не могут, поэтому хирурги, которые оперируют, а их двое всего (один - Шнейдер Ю.А.) делают все, ессно не одинаково хорошо, но если начать сравнивать с американцами, то вообще грустно станет - это известные ограничения постсоветской системы, когда никто не требует лицензироваться, иметь хорошие результаты, уметь делать коронары, клапаны и кое-что еще шить, а иначе - извините (с), какой-ты хирург.

[евгений хоменко]

Никто тебе, Миша, не ответил, даже тема "портвейн vs. водкаЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки молотящей (болтающейся) задней створки митрального клапана, поражен сегмент P3. (Вероятная причина -- миксоматозная дегенерация створок, но не исключен и перенесенный инфекционный эндокардит). Тяжелая эксцентрическая митральная недостаточность. Расширение левого желудочка (КДО 214 мл) с сохраненной общей сократимостью (ФВ 64%, индекс КСО 42 мл/кв. м.), значительное расширение левого предсердия (180 мл). Легочная гипертензия, умеренная (50/34 мм рт. ст.).

Больной направлен на операцию. Теперь вопросы:

1) надо ли в наших условиях, когда есть твердая уверенность в том, что митральная недостаточность тяжелая, посылать БЕССИМПТОМНЫХ больных на операцию? Варианты: надо; не надо; надо, если возможна пластика.

2) указывают ли у нас пораженные сегменты (как тут -- P3)? Если не указывают, то почему? Хирургам это не надо?

3) Возможна ли в данном случае пластика? В данной ситуации она еще более желательна, чем обычно: варфарин больной принимать не станет. Попьет чуть-чуть, да и бросит. Биопротез тоже, вроде, ставить рановато: больному всего только 49 лет.

4) И совсем уже общий вопрос: надо ли руководствоваться общепринятыми в мире критериями направления на операцию или тут-то как раз можно от них отступать, принимая во внимание, что: а) результаты у нас хуже, б) совсем тяжелого больного могут уже и не взять, да и хлопотать о квотах ему будет уже непросто, в) с варфарином, МНО и прочим у нас тоже хуже. Я скорее склоняюсь к тому, чтобы следовать мировым стандартам и тут (стандарты защищают больного от гениальности врача), но до конца этот вопрос мне все же не ясен.

1. Про бессимптомных пациентов уже писал выше
2. По поводу иллюзии разрыва передней створки, я конечно специалист еще тот ("...Беглов, научите меня бить чечетку..." (с), но при угле сектора 42 градуса и судя по картинке мне кажется у этого конкретного пациента Вы попали на т.н. comissural view, где клапан называют sea gull head, т.е. и справа и слева сегменты задней створки (крылья), а между ними А2 (голова) (угол несколько меньше, чем в распространенных описаниях, но эт м.б. индивидуальные анатомические вариации, которые насколько я знаю могут иногда смутить самых опытных Эхокардиографистов).
Хируров начинают интересовать подробности сегментарной анатомии МК, но пока все больше в плане "поддержания разговора" интраоперационно. Думаю, потому что кол-во вариантов пластик в их арсенале не так велико и , как правило, включает любые варианты молотящих Р и А., которые они осмелятся пластировать.

Кстати, Максим, я не заметил в Ваших описаниях оценки тяжести МР, таких параметров как ширина вены контракты, систолическая реверсия или снижение амплитуды систолического кровотока в легочных венах. Вы ими пользуетесь в сомнительных случаях или вообще не применяете?

3. В данном случае створки нельзя назвать избыточно утолщенными, малоподвижными, единственным препятствием для пластики на мой взгляд является вероятность наличия подострого ИЭ, т.к. по моему у него есть (т.е. была ) организованная вегетация на пораженном сегменте.

4. Надо конечно руководствоваться общемировыми, но у нас чаще идут по принципу отбора более тяжелых, те что полегче могут еще в очереди покантоваться, либо по принципу финансовой или административной заинтересованности. А рез-ты у нас хуже не везде.....

[Максим Осипов]

Евгений, Вы написали сразу четыре сообщения, так что постараюсь ответить, ничего не напутав.

Судя по фильму у меня сложилось впечатление, что молотит задняя створка (Р2), да и обрывок хорды принадлежит ей же. По крайней мере, коаптации в этом срезе не видать и в полость ЛП вылетает задняя створка. А дальше вроде как описывается, что болеет передняя створка.

Вы совершенно правы, у первого больного молотит задняя. Там, где речь зашла про переднюю, -- это уже следующий больной.

но при угле сектора 42 градуса и судя по картинке мне кажется у этого конкретного пациента Вы попали на т.н. comissural view, где клапан называют sea gull head, т.е. и справа и слева сегменты задней створки (крылья)

Вы снова совершенно правы. Так мы в конце концов и решили. Но интересно, что хирурги в протоколе операции указывают-таки и на перфорацию передней створки...

Кстати, Максим, я не заметил в Ваших описаниях оценки тяжести МР, таких параметров как ширина вены контракты, систолическая реверсия или снижение амплитуды систолического кровотока в легочных венах. Вы ими пользуетесь в сомнительных случаях или вообще не применяете?

В описании мы обычно не указываем чисто эхокардиографических вещей. При оценке тяжести MR пользуемся: 1) площадью струи в предсердии, 2) параметрами кровотока в легочных венах, 3) размером левого предсердия, 4) систолическим ДЛА, 5) PISA (при центральной струе), 6) плотностью спектра MR в постоянно-волновом режиме, 7) учитываем скорость антреградного трансмитрального кровотока. Пожалуй, все. На vena contracta и правда внимания не обращаем.

В данном случае створки нельзя назвать избыточно утолщенными, малоподвижными, единственным препятствием для пластики на мой взгляд является вероятность наличия подострого ИЭ, т.к. по моему у него есть (т.е. была ) организованная вегетация на пораженном сегменте.

ИЭ у него когда-то был, но это все-таки не следует автоматически считать показанием к протезированию: посмотрите на приведенный Майским португальский слайд.

Вообще, с завистью прочитал Ваши сообщения о том, как обстоят дела в ЛОКБ. Всего доброго!

[евгений хоменко]

При оценке тяжести MR пользуемся: 1) площадью струи в предсердии, 2) параметрами кровотока в легочных венах, 3) размером левого предсердия, 4) систолическим ДЛА, 5) PISA (при центральной струе), 6) плотностью спектра MR в постоянно-волновом режиме, 7) учитываем скорость антреградного трансмитрального кровотока.

PISA - довольно загадочный для меня показатель, достаточно трудно воспринять его физический смысл, хотел бы спросить следующее.
1. Есть ли какое-либо простое объяснение смысла ПИСЫ, так чтоб первоклассник понял?
2. При определении PISA какие величины радиуса считаете признаком тяжелой регургитации?
3. Считаете ли надежным судить о величине регургитирующего объема по ПИСА?

Где-то я слышал, что площадь струи в предсердии не является надежным показателем для определения необходимости коррекции МР, т.е. при большой площади может оказаться, что кровоток в легочной вене имеет нормальный профиль, т.е. тяжесть МР не велика. Так ли это на сегодняшний день?

[евгений хоменко]

Вообще, с завистью прочитал Ваши сообщения о том, как обстоят дела в ЛОКБ. Всего доброго!

Хорошо везде где нас нет.
Не сомневайтесь, Максим, постсоветского бардака хватает и у нас, что часто затрудняет получение хороших результатов.
А если погрузиться в воспоминания, то можно такой гадости навспоминать, взять хотя бы ту же пластику MR без контроля ТЕЕ интраоперационно. Но это, я надеюсь уже в прошлом.

[Максим Осипов]

Про PISA -- прикладываю 3 страницы из нашей с Шиллером книжечки: cases/pisa.pdf
Не судите строго.
Площадь струи в левом предсердии действительно не самый надежный показатель (допплеровское исследование отражает скорость, а не объемы), но все-таки это первое, с чего начинают. PISA ненадежна при эксцентрической струе, но при центральной -- вполне. Если будет время и быстрый интернет, выложу яркий случай, предоставленный д-ром Майским и озаглавленный нами 'the importance of PISA'.

[AOkhotin]

1. Есть ли какое-либо простое объяснение смысла ПИСЫ, так чтоб первоклассник понял?

К сожалению, я не имею возможности привести несколько страниц из своей книжки, поэтому попробую на пальцах. PISA можно сравнить с запрудой и плотиной: чем ближе к плотине, тем больше скорость. PISA позволяет определить, на каком расстоянии от плотины скорость достигает определенной величины и пора вытаскивать каноэ (предела Найквиста). Если поток маленький, то вода ускоряется перед самой плотиной, а если это большой водопад -- ускорение происходит уже на отдалении.

p.s. Пример "The importance of PISA", или иначе "блеск и нищета ПИЗЫ" действительно прекрасен.

[Максим Осипов]

Для начала -- блеск PISA, нищета будет после.

Теория известна (д-р Охотин все написал, но все-таки напомню):
Проксимальной зоной регургитации называют часть цветного спектра на желудочковой стороне митрального клапана. Формирование струи происходит еще до входа в предсердие, и чем тяжелее митральная недостаточность, тем большую площадь занимает струя в левом желудочке. Чтобы точно измерить радиус проксимальной зоны регургитации, надо, чтобы кровоток в ней приобрел пеструю окраску, то есть чтобы скорость его превышала предел Найквиста. Поэтому увеличивают масштаб изображения и снижают предел Найквиста примерно вдвое. Проксимальная зона регургитации состоит из нескольких дуг, каждая из которых соответствует той или иной скорости кровотока — все большей по мере приближения к клапанному отверстию. Исходя из предположения, что весь объем проксимальной зоны регургитации окажется на другой стороне клапана, можно вычислить объемную скорость регургитирующей струи (Q):
Q = 2[pi]r[sq]Va,
где r — радиус проксимальной зоны регургитации, Va — минимальная скорость, где происходит искажение допплеровского спектра (ее считают равной пределу Найквиста). Площадь просвета регургитации (по-английски EROA) вычисляют так:
Площадь просвета регургитации = Q/Vmax = 2[pi]r[sq]Va/Vmax, где Vmax — максимальная скорость регургитирующей струи.

Дальше — демонстрация. Это больная с какой-то митральной недостаточностью неясной тяжести (больше мне про нее ничего неизвестно). При чреспищеводной ЭхоКГ обнаружена следующая картина:

Вот фильм: cases/PISA/mr-low_bp.avi

Митральная недостаточность выглядит легкой, не так ли? Измеряем радиус PISA + максимальную скорость регургитации и рассчитываем EROA (следующие две картинки):


Оказывается, что EROA (то есть отверстие, через которое происходит сброс) составляет 0,14 кв. см. (считается, что при EROA < 0,2 митральная недостаточность легкая, при EROA > 0,4 — тяжелая).

Дальше происходит вот что. Поскольку АД у больной низкое (ок. 90/60), решают проверить, как будет выглядеть сброс на фоне высокого АД, и вводят ей адреналин. АД повышается до, скажем 180/100 мм рт. ст. и митральная недостаточность становится вот такой:

Вот фильм: cases/PISA/mr-high_bp.avi
Не правда ли, митральная недостаточность выглядит довольно-таки внушительной?
Дальше снова измеряем радиус PISA + максимальную скорость регургитации и снова рассчитываем EROA (следующие две картинки):


И снова оказывается, что EROA равна 0,14 кв. см., так что митральная недостаточность не тяжелая.

[евгений хоменко]

Спасибо за демонстрацию, выглядит красиво.

Небольшая степень регургитации при низких нагрузочных условиях- известное лимитирующее обстоятельство при оценке остаточной МР после пластики в операционой. Действительно требуется введение вазопрессоров и объема для того что бы смоделировать условия физической нагрузки и иногда МР может стать весьма внушительной.

Кстати, клапан напоминает по морфологии ревматический (довольно утолщенные створки с ограниченной подвижностью, есть впечатление о куполообразной диастолической деформации) и помимо МР средней степени тяжести имеет проблемы с ускорением антеградного кровотока, т.е. МС. На одном из фильмов видно как цветной Допплер демонстрирует турбулентный диастолический трансмитральный поток. А по CW допплеру видно, что максимальный градиент на МК составляет порядка 16-18 мм рт мт.
Вопрос - по какому методу лучше оценивать площадь отверстия МК при такой МР?

[Максим Осипов]

Да, Вы правы, Евгений, такое впечатление, что тут нетяжелый ревматический порок. Но, как я уже говорил, других фильмов этой больной я не видел. Про то, как оценивать тяжесть стеноза: всеми обычными способами. Лучше всего, конечно, прямое планиметрическое измерение, но можно и по времени полуспада давления (если нет аортальной недостаточности), и по уравнению непрерывности потока (здесь, правда, митральная недостаточность мешает), и по PISA (здесь это уже будет проксимальная зона стенотической струи, надо только будет ввести поправку на то, что створки смыкаются под углом).

[Максим Осипов]

Небольшая степень регургитации при низких нагрузочных условиях- известное лимитирующее обстоятельство при оценке остаточной МР после пластики в операционой. Действительно требуется введение вазопрессоров и объема для того что бы смоделировать условия физической нагрузки и иногда МР может стать весьма внушительной.

Еще одно: в том-то и дело, что MR, хоть и кажется тяжелой после введения адреналина, на самом деле таковой не является. И доказательство тому -- EROA 0,14 cm2. Этот случай показывает, что площадь струи в левом предсердии -- ненадежный показатель, ибо она очень зависит от посленагрузки. Кроме того, при центральной струе есть тенденция к завышению тяжести MR: скорость эритроцитов, возвращающихся в предсердие, передается тем эритроцитам, которые там находятся, и струя кажется значительнее, чем есть на самом деле. В данном случае тяжесть MR -- от легкой до умеренной (mild-to-moderate).
Ну вот, с эти случаем, вроде, разобрались. Сообщите, когда переходить к случаю "limitations of PISA".

[Michael Maysky]

Несколько клинических деталей в отношении приведенного примера: больная с сочетанным пороком МК, площадь МК 1,1. 59 лет. Пришла с одышкой. На катетеризации - выраженная митральная недостаточность, больной отказано в баллонной вальвулопластике. ЧП-эхо сделана для точного выявления степени МР. В/в введение фенилэфрина (адреналином для этого мы не пользуемся) привело к выше описанным результатам. Интересно, что несмотря на результаты эхо, кардиолог этой больной решил направить ее на операцию, а не на баллонную вальвулопластику, и ей заменили клапан (Португалия и здесь ведет в счете!). Тщательный анализ вентрикулограммы заставляет меня думать, что pigtail катетер запутался в хордах, вызвав выраженную МР. На вентрикулограмме 2 месяца ранее МР была умеренной, подтверждая эту точку зрения. Таким образом, и здесь не всегда решения принимаются мудро...