MR на 1/6 суши

[Максим Осипов]

Сегодня с двумя участниками Вальсальвы смотрели больного, 49-летнего детского реаниматолога. Миксоматозная дегенерация митрального клапана, отрыв хорд, очень эксцентрическая митральная регургитация, тяжесть — от умеренной до тяжелой. Сделали трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ. Вот картинка (стрелкой отмечена оторванная хорда):
.
Вот фильм: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/20-03/mr-1.avi

Случай довольно обычный, но ощущение, что диагноз поставлен как бы случайно, что больному крупно повезло с попаданием в правильное место, хотя — коллега, нестарый человек и знает, куда обратиться. В связи с этим — вопрос: как при существующем порядке вещей (кардиолог, в норме не владеющий ЭхоКГ, УЗИст и кардиохирург) у нас вообще ставят диагноз митральной недостаточности и решают, кого оперировать? Нормально ли положение, при котором больного посылают к кардиохирургам "для решения вопроса об операции"?

[Michael Maysky]

Почему-то не работает ссылка на фильм. По картинке, преположил бы тяжелую МР даже не глядя на допплер.
Есть ли у больного симптомы? Какая функция ЛЖ, давление в ЛА, объем предсердия? Можно ли сказать по клинике как давно оторвалась хорда?
Это все вопросы по больному, но главное - я бы тоже очень хотел знать, кто и как, на основании чего, решает вопрос о хирургии при МР в России? Насколько часто чинят клапан, и как часто меняют? Может быть, д-р Абугов поделится тем, что делают в его больнице?

[Абугов]

Может быть, д-р Абугов поделится тем, что делают в его больнице?

Мы мало работаем с клапанными хирургами и я очень плохо разбираюсь в проблеме. Но, насколько я знаю, наш хирург Иванов В.А. - большой сторонник пластики клапанов. Он стремится сохранить клапан во всех случаях, когда это возможно технически. Статистику спрошу в пондельник, но на вскидку, пластики существенно перевешивают протезирование. Он, также, делает операции с ремоделированием полости ЛЖ и объединением папилярных мышц (забыл название по автору). Результаты по летальности у него - потрясающие. Даже при многоклапанной коррекции, годами не бывает летальности. А вот функциональных результатов не знаю. Вообще, уже 2 наших хирурга обещали мне присоединиться к форумам. Ждемс.

[Абугов]

Нормально ли положение, при котором больного посылают к кардиохирургам "для решения вопроса об операции"?

А вот это ты обсуждай лучше в главе "забавно" (активным автором которой ты являешься). Офигительная дискуссия!!!

[Максим Осипов]

А вот это ты обсуждай лучше в главе "забавно" (активным автором которой ты являешься).

Да, виноват, больше не буду. Совершенно не хочется ничего ругать. Про больного напишу подробнее вечером. Кино теперь работает.

[Michael Maysky]

Мы мало работаем с клапанными хирургами и я очень плохо разбираюсь в проблеме.

Уважаемый коррумпированный, тогда два вопроса: кто такие клапанные хирурги? (т.е. если надо АКШ и клапан, то кто делает? )
И кто же тогда с клапанными хирургами работает, то есть как к ним попадают больные, кто решает что пора (или не пора) делать? Если CathLab в этом не участвует - только эхо-данные? Каков процесс? Сережа, как часто полагаются на вентрикулографию vs эхо, и как часто вы делаете катетеризацию правого сердца для определения гемодинамической ситуации?

[Абугов]

Уважаемый коррумпированный, тогда ециализадва вопроса: кто такие клапанные хирурги? (т.е. если надо АКШ и клапан, то кто делает? )
Сережа, как часто полагаются на вентрикулографию vs эхо, и как часто вы делаете катетеризацию правого сердца для определения гемодинамической ситуации?

Миша, ты, случаем, не в Америке живешь? В России отродясь не было хирургов, которые на одинаково высоком уровне делают и клапаны и шунты. Если надо делать и то и другое, то вызывают коронарного хирурга на этот этап. В нашей клинике - не проблема. Все операционные находятся в одном месте, имеют смежные двери и хирург в может в секунды перебежать на другую операцию. Наверное, это неправильно. Но, по крайней мере, таким образом мы можем гарантировать качество (насколько гарантии в медицине возможны).
Насчет вентрикулографии и зондирования - уже забыл, когда делали клапанным больным. У нас приличное ЭХО со стабильными результатами. Хирурги им верят. Наша задача - отвергнуть поражение коронарных артерий у больных старше 50-ти лет без жалоб, либо у всех других с жалобами и/или объективными данными.
Откуда у нас появляются больные - тайна эта велика есть
Во-вторую очередь личные связи с терапевтическими учреждениями. В первую очередь - амбулаторный прием в поликлинике (хирургом). Вот там бывают совершенно разные больные. Те, которым кардиологи порекомендовали операцию. Но и другие - которые сами пришли спросить: "а оперировать меня еще не надо?". Общее впечатление, что на стол в равной пропорции попадают и те и другие. В конце концов, решение за хирургом., что предъявляет повышенные требования к его порядочности. Наш, вроде бы, безупречен.

[Максим Осипов]

Наша задача - отвергнуть поражение коронарных артерий у больных старше 50-ти лет без жалоб

Профессор, а почему 50? В других местах, вроде, 40. В частности, в Америке и в Бакулевке.

[Абугов]

Наша задача - отвергнуть поражение коронарных артерий у больных старше 50-ти лет без жалоб

Профессор, а почему 50? В других местах, вроде, 40. В частности, в Америке и в Бакулевке.

Потому что коррумпированый. Действительно 40.

[dmblok]

Нормально ли положение, при котором больного посылают к кардиохирургам "для решения вопроса об операции"?

А вот это ты обсуждай лучше в главе "забавно" (активным автором которой ты являешься). Офигительная дискуссия!!!

Дискуссия славная! Я плакал... Не загаживайте хоть раздел кардиология - людей отпугнете. Если кого-то интересует каким образом принимаются решения об операции и кто как оперирует - пишите в ЛС.

[Максим Осипов]

В вопросу о митральной недостаточности. Посмотрите, на что мы с АО смотрели сегодня.

Фильм 1: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/21-03/mr-2a.avi
Фильм 2: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/21-03/mr-2b.avi
Фильм 3: http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/21-03/mr-2c.avi

История такова. Крепкий мужчина 60 лет, жалобы на одышку при небольшой нагрузке. С 1999 г. постоянная форма мерцательной аритмии. Обращался ко всем доступным врачам, ставили ИБС, в конце концов сделали коронарографию. Нашли 30%-ный стеноз ПНА, больше ничего. Сиситолический шум максимальной возможной громкости, I тона вообще нет.

Выжимки из заключения ЭхоКГ (TTE+TEE):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ: Миксоматозная дегенерация митрального клапана с молотящим сегментом (A1) передней створки. Тяжелая митральная недостаточность. Функция левого желудочка — на нижней границе нормы. (КДО 190 мл. КСО 87 мл. Индекс КСО 40 мл/кв. м.) Гипертрофия левого желудочка; форма гипертрофии концентрическая, выраженность значительная. Выраженная гипертрофия левого желудочка. Гигантское левое предсердие. Умеренное расширение правого предсердия. Небольшая дилатация правого желудочка. Трикуспидальная недостаточность от легкой до умеренной. Высокая легочная гипертензия (ок. 85/35 мм рт. ст.).

ОСНОВНЫЕ НАХОДКИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ:
Выраженные миксоматозные изменения обеих створок митрального клапана, особенно передней. На передней створке (см. запись) обрывок хорды. Тяжелая митральная недостаточность, эксцентрическая струя. Тромбов в предсердиях и в их ушках не обнаружено. Скорость кровотока в ушке левого предсердия низкая, что говорит о низкой вероятности удержания синусового ритма даже в случае успеха его восстановления. Трикуспидальная недостаточность от легкой до умеренной. В нисходящей аорте протяженная атеросклеротическая бляшка (класса III). При контрастировании правых отделов внутрисердечного сброса не выявлено.

Дано множество рекомендаций, в частности: 1) направлен к кардиохирургам, 2) назначены периндоприл, бисопролол, фуросемид, спиронолактон, резкое ограничение поваренной соли, 3) назначен аспирин, статины, 4) от варфарина отказался, но я и не настаивал, 5) профилактика инфекционного эндокардита.

Теперь просьбы/вопросы:

1) Посмотрите, п-та, можно ли это в принципе починить. В частности, д-р Майский, что бы случилось, попади такой больной в Brigham (лучшее для этого дела место в Бостоне)?

2) Красному профессору: не возмешься ли показать эти киношки своим стареющим товарищам? Есть ли шанс сделать пластику?

[Абугов]

[... Не загаживайте хоть раздел кардиология - людей отпугнете.

Дима! О чем ты! Нас здесь 4 человека. Даже если мы будем матом ругаться, нас никто не заметит.

[Абугов]

2) Красному профессору: не возмешься ли показать эти киношки своим стареющим товарищам? Есть ли шанс сделать пластику?

Минуточку, это характеризует меня, а не моих молодых, образованных, наивных, белых и т.д. товарищей-профессоров.
Конечно покажу в понедельник, позвони утром. Квоту организуете?

[Абугов]

Кстати, дорогой друг! Ты когда-нибудь покажешь мне стеноз средней трети ПНА, без ветвей, который я героически (с присущим мне мастерством) застентирую по бюджету. Я ведь должен отрабатывать высокое звание Тарусского врача.
И, вообще, договорись о каком-нибудь ангиографическом самоваре. Сейчас, испытанный временем (М. Осипов, 1993г) прибор, можно купить дешево. В твоем случае - получить в подарок. В этом случае, обещаю регулярно засвечивать все свои жизненноважные части тела в Таруссе.

[Максим Осипов]

Конечно покажу в понедельник, позвони утром.

Спасибо.

Квоту организуете?

Да, это сделалось как-то легче.