"Дебют" ИБС... или история одного художника
Модератор: Pyankov Vasily
"Дебют" ИБС... или история одного художника
Проба пера
История довольно таки обычная
Относительно молодой художник (46 лет) без вредных привычек, очень худой, в конце декабря 2007 года (впервые в жизни отмечает появление загрудиных болей при ходьбе, которые проходят при остановке. 21.01.07 интенсивный приступ загрудинных болей, волнообразного характера, сопровождающийся слабостью, потливостью. Болит весь день и ночь, утром 22.01.07 вызывает СМП - обезболен, снимается ЭКГ:
От госпитализации категорически отказывается (после обезболивания). На следующий день обращается к кардиологу в консультативно-диагностического отделения одного из учреждений города. "Выставляется" диагноз ИБС, нестабильная стенокардия и ИМ без зубца Q по задней стенке ЛЖ от декабря-января 2007 , делается ЭхоКГ, где не выявляется зон гипокинезии, общая сократимость миокарда оценивается как нормальная, находится дополнительная поперечная хорда в апикальном отделе ЛЖ, клапаны без патологии, ФВ-65%. Пациент от госпитализации продолжает отказываться, ему амблаторно рекомендовано принимать мономак, конкор, предуктал , тромбоасс, зокор. Особенно ему "понравился" мономак, т.к. стенокардия полностью "прошла".
Продолжение следует...
История довольно таки обычная
Относительно молодой художник (46 лет) без вредных привычек, очень худой, в конце декабря 2007 года (впервые в жизни отмечает появление загрудиных болей при ходьбе, которые проходят при остановке. 21.01.07 интенсивный приступ загрудинных болей, волнообразного характера, сопровождающийся слабостью, потливостью. Болит весь день и ночь, утром 22.01.07 вызывает СМП - обезболен, снимается ЭКГ:
От госпитализации категорически отказывается (после обезболивания). На следующий день обращается к кардиологу в консультативно-диагностического отделения одного из учреждений города. "Выставляется" диагноз ИБС, нестабильная стенокардия и ИМ без зубца Q по задней стенке ЛЖ от декабря-января 2007 , делается ЭхоКГ, где не выявляется зон гипокинезии, общая сократимость миокарда оценивается как нормальная, находится дополнительная поперечная хорда в апикальном отделе ЛЖ, клапаны без патологии, ФВ-65%. Пациент от госпитализации продолжает отказываться, ему амблаторно рекомендовано принимать мономак, конкор, предуктал , тромбоасс, зокор. Особенно ему "понравился" мономак, т.к. стенокардия полностью "прошла".
Продолжение следует...
Продолжение....
Относительное "благополучие" внезапно кончается в ночь с 7 на 8 апреля , когда повторяется затяжной приступ (пожожий на январский) только более интенсивный...
Наутро 8 апреля резкая слабость, при попытке пройти теряет сознание, падает... в последующие дни до 11 апреля еще несколько раз теряет сознание при ходьбе (все это сопровождается падениями). За мед. помощью не обращается. После очередного "обморока" друзья художника вызывают СМП и его буквально "насильно" госпитализируют в стационар.
ЭКГ при поступлении:
САД к тому времени уже (лежа) в пределах 100 м.р.ст.
В анализах крови умеренный лейкоцитоз, КФК 180 е/л., тропонин Т 0,4.
Проводится лечение в ОРИТ, пациент "обосновывается" на КАГ, согласие получено.
На ЭхоКГ от 12.04.07 выявляется дилатация левых камер сердца, гипо-акинезия передне-перегородочной области с переходом на верхушку, довольно большой пристеночный тромб верхушки ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ:
ЭКГ от 12.04.07:
Продолжение следует...
Наутро 8 апреля резкая слабость, при попытке пройти теряет сознание, падает... в последующие дни до 11 апреля еще несколько раз теряет сознание при ходьбе (все это сопровождается падениями). За мед. помощью не обращается. После очередного "обморока" друзья художника вызывают СМП и его буквально "насильно" госпитализируют в стационар.
ЭКГ при поступлении:
САД к тому времени уже (лежа) в пределах 100 м.р.ст.
В анализах крови умеренный лейкоцитоз, КФК 180 е/л., тропонин Т 0,4.
Проводится лечение в ОРИТ, пациент "обосновывается" на КАГ, согласие получено.
На ЭхоКГ от 12.04.07 выявляется дилатация левых камер сердца, гипо-акинезия передне-перегородочной области с переходом на верхушку, довольно большой пристеночный тромб верхушки ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ:
ЭКГ от 12.04.07:
Продолжение следует...
Продолжение...
12.04.07 выполняется КАГ:
Проксимальная окклюзия ПМЖА (практически устье), проксимальная окклюзия ПКА с умеренным коллатеральным заполнением дистального русла...
ЛВГ не делалась (верхушечный тромб по ЭХО),
Несмотря на данные ОАТ , решено выполнить реканализацию ПМЖА, реканализировали, стентировали:
Дистальный кровоток по ПМЖА TIMI 2
ЭКГ от 17.04.07:
Вторым этапом (возможно в пределах госпитализации) планируется реканализация ПКА, после излечения пациента от правосторонней нижнедолевой пневмонии (которая присоединилась 14.04.07)
Вот такая грустная история про художника...
Проксимальная окклюзия ПМЖА (практически устье), проксимальная окклюзия ПКА с умеренным коллатеральным заполнением дистального русла...
ЛВГ не делалась (верхушечный тромб по ЭХО),
Несмотря на данные ОАТ , решено выполнить реканализацию ПМЖА, реканализировали, стентировали:
Дистальный кровоток по ПМЖА TIMI 2
ЭКГ от 17.04.07:
Вторым этапом (возможно в пределах госпитализации) планируется реканализация ПКА, после излечения пациента от правосторонней нижнедолевой пневмонии (которая присоединилась 14.04.07)
Вот такая грустная история про художника...
Последний раз редактировалось Сергей Чт апр 19, 2007 4:43 pm, всего редактировалось 2 раза.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Замечательная демонстрация. У меня несколько вопросов.
1. Не рассматривался ли вопрос о временной, а потом и постоянной ЭКС? Обмороки (почему в кавычках?) очевидно были вызваны полной АВ-блокадой: у больного АВ-блокада 1-й ст. на всех ЭКГ (PQ до 0,44) + блокада правой ножки и, вероятно, задней левой, т.е. опять-таки трехпучковая блокада. Вероятно, пока что надо поставить временный стимулятор, а после реканализации ПКА снова посмотреть, м.б. сделать ЭФИ? Хотелось бы услышать Ваше мнение на этот счет.
2. Чем мешает нижнедолевая пневмония проведению реканализации ПКА прямо сейчас? Ведь художник, конечно, уже получает варфарин (или гепарин в/в, или низкомолекулярный гепарин?) по поводу тромбоза ЛЖ? В любом случае -- антикоагулянты в полном объеме.
1. Не рассматривался ли вопрос о временной, а потом и постоянной ЭКС? Обмороки (почему в кавычках?) очевидно были вызваны полной АВ-блокадой: у больного АВ-блокада 1-й ст. на всех ЭКГ (PQ до 0,44) + блокада правой ножки и, вероятно, задней левой, т.е. опять-таки трехпучковая блокада. Вероятно, пока что надо поставить временный стимулятор, а после реканализации ПКА снова посмотреть, м.б. сделать ЭФИ? Хотелось бы услышать Ваше мнение на этот счет.
2. Чем мешает нижнедолевая пневмония проведению реканализации ПКА прямо сейчас? Ведь художник, конечно, уже получает варфарин (или гепарин в/в, или низкомолекулярный гепарин?) по поводу тромбоза ЛЖ? В любом случае -- антикоагулянты в полном объеме.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Как сокращается сейчас нижняя стенка? Нет ли возможности выложить фильмы с ЭхоКГ? Хотелось бы также заметить, что наполнение ЛЖ носит рестриктивный характер (то, что отмечено в заключении ЭхоКГ как диастолическая дисфункция). Неплохо было бы исследовать трансмитральный кровоток на фоне пробы приснопоминаемого Вальсальвы -- на предмет обратимости/необратимости рестрикции. На лечение это, конечно, не повлияет, но кое-что сообщит о прогнозе.
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Да, вероятной причиной обмороков мы расценили возможную полную АВ блокаду...
Ставить профилактически электрод? - рассматривался вариант, решено пока воздержаться
ЭФИ будет позже.
При инфарктах вмешательства как правило проводим только на симптом-связанном сосуде, "вторые" этапы (при необходимости) через полторы-две недели, на мой взгляд спешить тут уже некуда ( окклюзия ПКА по видимому, с января, а воспаление не самый благоприятный фон для стентирования).
Фильм ЭхоКГ постараюсь выложить.
Состояние пациента в настоящий момент стабильное, без ухудшения, переведен в кардиологию
Ставить профилактически электрод? - рассматривался вариант, решено пока воздержаться
ЭФИ будет позже.
При инфарктах вмешательства как правило проводим только на симптом-связанном сосуде, "вторые" этапы (при необходимости) через полторы-две недели, на мой взгляд спешить тут уже некуда ( окклюзия ПКА по видимому, с января, а воспаление не самый благоприятный фон для стентирования).
Фильм ЭхоКГ постараюсь выложить.
Состояние пациента в настоящий момент стабильное, без ухудшения, переведен в кардиологию
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Да, вероятной причиной обмороков мы расценили возможную полную АВ блокаду... Ставить профилактически электрод? - рассматривался вариант, решено пока воздержаться
Все так, конечно, но м.б. нарушения проводимости все-таки вызваны именно ПКА? А почему решили воздержаться от электрода? В любом случае держите нас, пожалуйста, в курсе."вторые" этапы (при необходимости) через полторы-две недели, на мой взгляд спешить тут уже некуда ( окклюзия ПКА по видимому, с января, а воспаление не самый благоприятный фон для стентирования).
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Добрый вечер Максим,
Да все у художника нормально, "открыли" правую и выписали пока я отдыхал в Турции. Состояние было удовлетворительное, больше не "падал"
По "слУчаям" из практики вроде ничего особого не происходит, идет обычная работа, могу предложить из недавних пациентов на выбор:
- Q инфаркт у "молодого" из-за мышечного мостика (позднее поступление)...
- инфаркт "без стеноза"...
- не Q ИМ, "коронарный дуплет"
- повторный Q инфаркт через год после стента "думали тромбоз стента, оказалось другое"...
- плановое стентирование ПКА с 10 мл. контраста (ХПН) - ангио все просто-
- не Q ИМ непонятной локализации, кончившийся "незапланированным" стентированием ствола...
P.S. да пара пациентов на обсуждение
- его стентируют, а он "сцуко" болеет...
- ж., перенесенный ИМ (без вмешательства) была с ОСН и с тяжелой ХСН, компенсирована, по сцинти 35% нежизнеспособного миокарда, "рвется" на КАГ...
Да все у художника нормально, "открыли" правую и выписали пока я отдыхал в Турции. Состояние было удовлетворительное, больше не "падал"
По "слУчаям" из практики вроде ничего особого не происходит, идет обычная работа, могу предложить из недавних пациентов на выбор:
- Q инфаркт у "молодого" из-за мышечного мостика (позднее поступление)...
- инфаркт "без стеноза"...
- не Q ИМ, "коронарный дуплет"
- повторный Q инфаркт через год после стента "думали тромбоз стента, оказалось другое"...
- плановое стентирование ПКА с 10 мл. контраста (ХПН) - ангио все просто-
- не Q ИМ непонятной локализации, кончившийся "незапланированным" стентированием ствола...
P.S. да пара пациентов на обсуждение
- его стентируют, а он "сцуко" болеет...
- ж., перенесенный ИМ (без вмешательства) была с ОСН и с тяжелой ХСН, компенсирована, по сцинти 35% нежизнеспособного миокарда, "рвется" на КАГ...
-
- Сообщения: 122
- Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 2:15 pm
- Откуда: ММА им. И.М. Сеченова