Прокомментируйте ЭКГ

[Кира]

... Скорее, это замещающий ритм с морфологией QRS по типу двухпучковой блокады (БПНПГ + БПВЛНПГ) – из задней ветви ЛНПГ (?) За комплексом QRS мне видятся ретроградные зубцы P. В отведениях V4-V6 и во II отведении внизу последние два комплекса синусовые, их частота несколько выше, морфология QRS аналогична предыдущим ЭКГ. Все это возможно на фоне преходящей СА-блокады, но не зарегистрирован момент возникновения замещающего ритма…

Какое это имеет практическое значение?

В смысле решения о проведении ТЛТ - никакого. Соглашусь с доктором Охотиным: показания к реперфузии (ТЛТ как вариант) были на первой ЭКГ. Не очень понятно, почему именно после снятия последней ЭКГ врач решил, что пациент "созрел".
TTE, наверно, не обязательно, но очень хочется оценить сократимость в динамике.

[Сергей]

ЭКГ через 40 минут после окончания ТЛТ:
ЭКГ еще через три часа (8 утра) абсолютно идентичное.
Пациент стабильный, без жалоб. ТЛТ (стрепокиназа без последствий)
Делать коронарографию? Если да, то когда?
Возможные варианты " КАГ находок (с учетом клиники, ЭКГ и т.п.)?
КФК утром не повышена, тропонин не повторяли

Офф-топом: какая у Вас возможность проводить ЭХО-КГ в круглосуточном режиме в ОРИТ (врачи реанимации)

P.S. "показания к реперфузии (ТЛТ как вариант) были на первой ЭКГ" врач ОРИТ расценил данные ЭКГ как не совсем подходящие для ТЛТ

[Абугов]

Насколько я знаю, вокруг ходят классные кардиологи, которые нас слушают, но не высказываются. Друзья, ваше мнение очень интересно для нас! Присоединяйтесь! Люда Сапу*ова, где ты?

[AOkhotin]

Пока классные кардиологи ходят вокруг и помалкивают, выскажу свое мнение: мне кажется, что на последней ЭКГ (когда начали тромболизис) показаний к тромболизису не было, там вообще какой-то эктопический ритм, похоже, что комплексы желудочковые. По ним судить о повреждении нельзя. Надо было снять пленку подлиннее в n раз. Тем не менее, тромболизис провели правильно и кажется, получили хороший результат -- сегмент ST на изолинии.

Теперь, что касается эхокардиографии при остром инфаркте. Мы всех больных с подозрением на ОКС смотрим сразу при поступлении, часто по сокращенному протоколу. В очевидных случаях это помогает определиться с сопутствующей терапией (дозы бета-блокаторов, например), и почти не тратит времени (пока сестра набирает тромболитики и ставит катетеры, врач смотрит эхо). В спорных случаях эхо позволяет принять решение: делать или не делать тромболизис. Пример -- см. в соседней ветке. Если бы у парня не было гипокинезии, тромболизис мы ему делать не стали бы. Это, кажется, не входит в рекомендации, но только лишь потому, что во всех этих исисах, тими и гисси с эхо было не густо. Если бы было у них только эхо, а не было бы ЭКГ, то и критерии были бы другие.

При ангиографии не удивлюсь, если будет старая окклюзия передней и размытый стеноз огибающей или правой. Впрочем, может оказаться и что-нибудь совсем удивительное. Делать КАГ в любом случае надо, хотя бы просто с диагностической целью. Кстати, и на тропонин я бы взял обязательно, общей КФК мало.

[Кира]

Офф-топом: какая у Вас возможность проводить ЭХО-КГ в круглосуточном режиме в ОРИТ (врачи реанимации)

В учреждении, где находится наша кафедра, такая возможность есть. Но это далеко не рядовой блок. В КРО одной из Московских ГКБ, работу которого довелось узнать изнутри, возможность проведения ЭхоКГ также была. Правда, исследование не проводили рутинно всем больным в момент поступления, но в случае любых сомнений это было возможно. Мое субъективное впечатление, будет проводиться ЭхоКГ круглосуточно врачами КРО или нет, во многом определяется желанием самих врачей этому научиться. Разумеется, если круглосуточно доступен аппарат. Объяснить руководству, что это нужно - также задача врачей блока. Это в Москве. Другое дело, что в некоторых удаленных от столицы регионах, где эхокардиограф приобретается для работы заранее известного человека, а попытка взять в руки датчик этим человеком расценивается как угроза личному благосостоянию, процесс обучения сильно усложняется…

[Сергей]

Ангиография (размеры клипов от 260 до 370 кБ)

Левая коронарная артерия
http://dump.ru/files/o/o3401279899/
http://dump.ru/files/o/o351614401/
http://dump.ru/files/o/o7845163300/
http://dump.ru/files/o/o8734106681/
http://dump.ru/files/o/o67767406/
http://dump.ru/files/o/o27936746/
http://dump.ru/files/o/o6493110595/

Правая коронарная артерия
http://dump.ru/files/o/o779531552/
http://dump.ru/files/o/o416831790/
http://dump.ru/files/o/o904833201/

Вопросы:
- ангиография после ТЛТ (речь не идет о спасительной PCI) рутина или “ischemia-guided” ?
- что в данном случае расценивать как "симптом/инфаркт связанный сосуд" интуитивно?
- отражали ли, первичные ЭКГ окклюзию какого либо сосуда?
- в случае выполнения ранней ТТЕ - это могло ли это повлиять на время начала выполнения ТЛТ? (является ли наличие гипокинеза/акинеза при ЭХО-КГ при "невнятной ЭКГ" сигналом к проведению фармакологической реперфузии)

[Сергей]

... такая возможность есть.

Как часто (повседневно?) это применяется на практике?
Все ли врачи интенсивного блока/дежуранты могут проводить ЭХО-КГ? Кто оценивал уровень их подготовки?

[Абугов]

При ангиографии не удивлюсь, если будет старая окклюзия передней и размытый стеноз огибающей или правой.

Вау! А кто будет следующим обладателем кубка Стэнли?
Какие перспективы у Tiger Woods?

[Кира]

Вопросы:
- ангиография после ТЛТ (речь не идет о спасительной PCI) рутина или “ischemia-guided” ?
- что в данном случае расценивать как "симптом/инфаркт связанный сосуд" интуитивно?
- отражали ли, первичные ЭКГ окклюзию какого либо сосуда?
- в случае выполнения ранней ТТЕ - это могло ли это повлиять на время начала выполнения ТЛТ? (является ли наличие гипокинеза/акинеза при ЭХО-КГ при "невнятной ЭКГ" сигналом к проведению фармакологической реперфузии)

Думаю, что все же не рутина. Проведение ангиографии после успешной ТЛТ пациенту с нормальной или незначительно сниженной ФВ, без ранней постинфарктной стенокардии, эпизодов гемодинамической нестабильности, ЖТ/ФЖ, без ишемии по результатам стресс-теста мне не кажется обоснованным.
Нашла интересную табличку. Если верить ей, изменения на первой ЭКГ укладываются в окклюзию ПКА. Снятие грудных отведений справа, ИМХО, тоже не было бы лишним.
Мне кажется, на последний вопрос уже ответил доктор Охотин несколькими сообщениями выше.
PS: Что касается интуиции, то мне очень нравится высказывание Э. Фромма: «Мастером в искусстве можно стать только после длительной практики, когда, наконец, результаты теоретического знания и результаты практики сольются в одно - в интуицию, составляющую сущность мастерства в любом искусстве».

[Кира]

... такая возможность есть.

Как часто (повседневно?) это применяется на практике?
Все ли врачи интенсивного блока/дежуранты могут проводить ЭХО-КГ? Кто оценивал уровень их подготовки?

Я бы сказала, применяется почти повседневно. Проводить ЭхоКГ могут не все дежуранты. Насколько я могу судить, некоторые врачи блока проводят исследование очень хорошо. Так что остальным есть у кого учиться. Было бы желание. Возможность оценить уровень их подготовки была и у участников этого форума.
Столкнувшись с тем, кто и как проверяет уровень подготовки сертифицированных функционалистов, осмелюсь утверждать, что качество их работы также преимущественно определяется личным энтузиазмом.

[Сергей]

...Думаю, что все же не рутина. Проведение ангиографии после успешной ТЛТ пациенту с нормальной или незначительно сниженной ФВ, без ранней постинфарктной стенокардии, эпизодов гемодинамической нестабильности, ЖТ/ФЖ, без ишемии по результатам стресс-теста мне не кажется обоснованным...

Ну вот он пациент с "успешной ТЛТ с нормальной или незначительно..." далее по тексту - неужели ангиография ему не нужна?

изменения на первой ЭКГ укладываются в окклюзию ПКА.

а как быть с хронической устьевой окклюзией ПМЖА (LAD)? ИМХО при окклюзии ПКА у этого пациента ЭКГ изменения были бы несколько более выраженными (можно предположить "циркулярного" характера)

[Кира]

Ну вот он пациент с "успешной ТЛТ с нормальной или незначительно..." далее по тексту - неужели ангиография ему не нужна?

Я этого не утверждала. Думаю, что по результатам стресс-теста, ангиография этому пациенту была бы показана.

а как быть с хронической устьевой окклюзией ПМЖА (LAD)? ИМХО при окклюзии ПКА у этого пациента ЭКГ изменения были бы несколько более выраженными (можно предположить "циркулярного" характера)

Не берусь спорить. Дежуранты упомянутого блока считают, что виновата ПКА. Хочется узнать мнение других участников.