Стеноз PAV. Ретроградный поток.

[Igor]

Уважаемые коллеги.
Пациенту 16 лет. Стеноз клапана легочной артерии.
На ТТЕ удивил ретроградный поток в РА .
Сначала вот такая картина.
Короткая парастернальная позиция.
http://dump.ru/files/o/o7319307
Но, немного наклонив датчик влево, получил ещё более удивительную картинку.
http://dump.ru/files/o/o702506905/
Хордальный аппарат TV несколько специфичный.
4 камерная не совсем стандартная.
http://dump.ru/files/o/o521293/
Уплотнение PAV, характер движения.
http://dump.ru/files/o/o1313839793/
ТR незначительная .
http://dump.ru/files/o/o347475944/
Не могу объяснить такой кровоток . Или это рикошетирует стенотическая струя?:oops:
Парень ни в чём себя не ограничивает. С диагнозом четвёртый год. Но скоро армия.....
По ЭКГ всё нормально.
К сказаному добавлю картинки.
Заранее благодарен за внимание.

[Igor]

Может это ОАП? Как то не похоже....
И ещё картинка.
Если будут вопросы, готов ответить.
Прошу прощения, но ТТЕ без ЭКГ Пока нет возможности.

[AOkhotin]

Это не ОАП, потому что поток систолический, а не диастолический. Хороший ОАП виден в теме "необычный кровоточек" в примере М. Осипова.
Я пару раз видел такие кровотоки в легочном стволе и раньше считал, что это aliasing. Но тщательный анализ картинок скорее говорит в пользу того, что это завихрение кровотока в легочном стволе.

Кстати, мне кажется, что происхождение этого кровотока аналогично красному кровотоку в левом предсердии в этой теме (первый клип, TTE): viewtopic.php?t=542

[Igor]

Что это не aliasing стало ясно прм проведении PW. Конечно это не ОАП ( хотя при ОАП систоло-диастолический сброс, просто в систолу меньше) . Ствол широкий, стеноз PAV есть. Расценил это, повторюсь, как "рикошет".Складывается впечатление о достаточно солидном объёме ретроградного потока, но "обеднения" кровотока в ветвях не происходит.Уважаемый AOkhotin,
Анализ каких случаев Вы проводили?Двух , упомянутых?
Покопался в литературе, пока ничего не нашёл. Может кто даст ссылочку.

[Igor]

Кстати, мне кажется, что происхождение этого кровотока аналогично красному кровотоку в левом предсердии в этой теме (первый клип, TTE): viewtopic.php?t=542

А может это поток из лёгочных вен?

Кстати. Вот ОАП впервые выявленый у 18 летней. Красивый (2,2МБ).
http://dump.ru/files/o/o6844757730/

[Igor]

тщательный анализ картинок скорее говорит в пользу того, что это завихрение кровотока в легочном стволе.

Есть другие версии?

[Igor]

Версий нет. Случай банальный.

[Igor]

это завихрение кровотока в легочном стволе.

Прошу прощения за настойчивость, но всё же , каковы перспективы у 16-летнего человека с эдаким "завихрением"? Что есть в литературе? Имеет ли это клиническое значение?Что в плане тромбогенеза?
Заранее благодарен за любую информацию по теме.

[AOkhotin]

Покажите хорошую четырехкамерную и максимальный градиент на клапане легочной артерии.
Судя по увеличению правого желудочка, стеноз значимый. В таком случае больного ждет баллонная вальвулопластика и долгая жизнь.

[Igor]

"Хорошая" четырёхкамерная позиция абсолютно ничего не добавит к сказанному и увиденному. Немного нестандартную я представил уважаемым коллегам , с целью : обратить внимание на особенность строения хорд ТК при нормальной функции клапана. А ПЖ выглядет увеличенным потому , что умышленно выведен на первый план картинки(о чём я предупредил).Стеноз умеренный, кардиохирурги , как я понял, не находят показаний к немедленной вальвулопластике.Что реально , так это широкая (3см.) РА, и ретроградный поток, упирающийся в РАV. Жалоб у парня нет.Градиент не высокий, показан на скане PW поток РА (4мм.рт.ст.).В данном случае опасаюсь только тромбогенеза. И вот именно в связи с этим обстоятельством готов согласиться с уважаемым AOkhotin*ым насчет оперативной помощи . Но в этом надо ещё убедить хирурга. А как убедить, когда сам такую картинку вижу впервые . Вот и обратился к Вальсальве.
PS. Уважаемый AOkhotin, спасибо за небезразличие.

[AOkhotin]

Максимальный градиент не плохо бы определить при постоянно-волновом допплеровском исследовании. Если стеноз легкий (максимальный градиент менее 40 мм рт. ст.), правый желудочек не изменен, то лечить больного не надо вообще. Прогноз его благоприятен.

[Igor]

Максимальный градиент не плохо бы определить при постоянно-волновом допплеровском исследовании.

А чем не подходит РW? Скорость небольшая, найквиста нет.А СW зацепил бы оба потока , ни одного хорошо не показав.Импульсный всё же поточнее.
Тревожит не дисфункция РАV, а турбулентность.

[AOkhotin]

Для определения максимальных скоростей постоянно-волновой точнее, это факт. Кроме того, он позволит оценить конечно-диастолическое давление в легочной артерии. Легочной гипертензии нет?
В турбулентности самой по себе никаких проблем нет. Не упущено ли чего, что могло привести к расширению легочного ствола?

[Igor]

Регургитация на РАV небольшая, впрочем как и на ТV.Так что гипертензии ни систолической , ни диастолической нет.А причинами широкой артерии вероятно могут быть :
1. Стенотическая струя.
2. Переполнение объёмом(ретроградный поток).
3. Дисплазия стенки РА.
Я всё же склоняюсь к хирургии. Что-то не хочется ждать яркой клиники.
А насчёт турбулентности: всегда считалось, что это один из основных факторов тромбообразования.

[AOkhotin]

Игорь, а какие показания к операции? Если стеноз легкий, то яркой клиники ждать не надо, ее не будет. Основным фактором тромбообразования все-таки служит замедление кровотока, а не турбулентность. При аортальном стенозе -- турбулентности хоть отбавляй, а тромбозов не бывает.

Рекомендации ACC/AHA:

Class III
Balloon valvotomy is not recommended in asymptomatic
adolescent and young adult patients with
pulmonic stenosis and RV–to–pulmonary artery
peak-to-peak gradient less than 30 mm Hg at catheterization.
(Level of Evidence: C)