Грустная загадка про передний инфаркт

[Michael Maysky]

Уважаемые коллеги!

Хочу показать еще один случай. Для интереса - сделаю его загадкой, и попрошу повременить Максима Александровича с ответом - а то он очень уж быстро мои загадки решает.

История следующая: 78 летняя больная поступает с сильнейшими загрудинными болями на протяжении 3 часов. На ЭКГ: смотрите ниже.

Экстренная коронарография показывает 100% тромботически окклюзированную ПНА.

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... BuLCA2.mpg

Правая со стенозом, но ничего страшного.

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... /BuRCA.mpg

Выраженная митральная недостаточность, большущая территория акинеза.

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... BunLV1.mpg

Больная во время диагностической ангиографии теряет давление, развивается кардиогенный шок. ПНА быстро стентируется, с хорошим результатом.

http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... BuLCA3.mpg
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... BuLCA4.mpg

Начинается контрапульсация, больная на нескольких прессорах (добутамин, допамин, норадреналин). Давление поначалу падает еще ниже, потом постепенно выравнивается, но остается довольно низким (80-85). На кривой давления заклинивания - большущая V-волна.

Вопрос: как вести эту больную дальше? Какие тесты и/или изменения в лечении вы бы посоветовали?

[dmblok]

ПКА не открывается, почему-то...

[Michael Maysky]

Извиняюсь, теперь должна открываться. Но ничего интересного в ней нет. (не доминантная).

[AOkhotin]

Вопрос: как вести эту больную дальше? Какие тесты и/или изменения в лечении вы бы посоветовали?

Нужна эхокардиография и как можно скорее. Контрпульсатор оставить. Добутамин, возможно, придется заменить на эсмолол или метопролол.

[dmblok]

Насчет ЭХО - правильное замечание. Учитывая возраст, пол и тд прежде всего подумал бы про разрыв (МЖП или папиллярные мышцы) и/или острую регургитацию. Похожий случай как-то демонстрировал уважаемый Sergnt.

[Максим Осипов]

Собственно, что это такое, более или менее ясно уже из вентрикулографии. Если еще померить давление в полости ЛЖ... В смысле лечения более безопасный вариант (хотя, возможно, и менее эффективный), на мой взгляд, предсердно-желудочковая стимуляция с подбором АВ-интервалов под уонтролем того же эхо.

[dmblok]

Открылась вентрикулография. Очень похоже на "takotsubo" кардиомиопатию. В любом случае при такой коронарной анатомии, подобные зоны нарушения локальной сократимости не соответствуют. Выраженный гиперкинез базальных сегментов. Разрыва вроде нет.
Вопрос: насколько свежая окклюзия ПНА? И может ли выставляться подобный диагноз у больных с поражением КА?

[Michael Maysky]

Вопрос: насколько свежая окклюзия ПНА?

Ответ:
Ферменты:
Тропонин 1,59 - >250 - >250
CKMB 74 - 1240 - 1090
CK 568 - 6516 - 2115

И может ли выставляться подобный диагноз у больных с поражением КА?

Думаю, что нельзя.

[Michael Maysky]

Собственно, что это такое, более или менее ясно уже из вентрикулографии.

Кому ясно, кому нет. Вас, доктор, вообще попросили помолчать.

[Michael Maysky]

Вопрос: как вести эту больную дальше? Какие тесты и/или изменения в лечении вы бы посоветовали?

Нужна эхокардиография и как можно скорее. Контрпульсатор оставить. Добутамин, возможно, придется заменить на эсмолол или метопролол.

Тема, что Вы подозреваете? Что может быть на эхо? Похоже, что Вы уже о чем-то догадались - скажите подробнее.

[AOkhotin]

Данные вентрикулографии могут соответствовать острой динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка с тяжелой функциональной митральной недостаточностью, обусловленной передним систолическим движением митрального клапана.

[MGilarov]

Мне тоже кажется, надо Эхо. У пациентов с большим передне-перегородочным ОИМ возможна динамическая обструкция. Так что идея сменить добутамин на эсмолол вполне разумна, ИМХО. Насчет стимуляции... Максим Александрович, а желудочковый электрод установим в перегордку или в верхушку?

[Michael Maysky]

Ну и ну, коллеги-вальсавяне... Я то думал, что хороший случай нашел - а его ну просто все как нечего делать разгадали. Я впечатлен невероятно. Сперва Максим Александрович, как всегда молниеносно все угадал - но это уже не ново - но, правда, не сдержался, и стал всем громким шепотом подсказывать. Потом д-р Охотин и д-р Гиляров. И все правильно, сразу и легко. А у нас все это пропустили, я уже потом все ретроспективно разбирал.
Итак:
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 0/3ch1.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 0/4ch1.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... 0/4ch2.avi
Это в день катетеризации.

А вот на следующий день, после большого количества жидкости (6 литров) из-за гипотонии, все еще на прессорах и без бета-блокаторов:
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... extDay.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... extDay.avi
http://www.tarusa-hospital.ru/clinical/ ... extDay.avi

Больная умерла через несколько дней из-за мультисистемной недостаточности; трудно сказать, насколько лучше все могло бы кончиться, если бы ее лечили правильно с самого начала.

[Максим Осипов]

Трудно сказать, удалось ли бы так же быстро поставить диагноз, если бы мы не знали, что это -- загадка, то есть случай интересный. Артемий Никитич до всего тоже сразу догадался безо всяких подсказок. Несколько вопросов и замечаний: 1) какой был градиент (вряд ли ангиографист не измерил давление в ЛЖ перед вентрикулографией)? И какой был градиент в LVOT по эхо? 2) Стимуляцию я предложил потому, что отменять вазопрессоры при АД 80 мм рт. ст. как-то страшно, а стимуляцией с подбором АВ-интервалов (раньше во всяком случае) лечили ГКМП. Ставить ли электрод в верхушку или перегородку, я не знаю; наверное, как обычно, в верхушку... 3) еще вариант: дать фенилэфрин -> уменьшить градиент в LVOT -> уменьшить MR, можно еще и с бета-блокаторами, чтобы подавить гиперкинезию базальных сегментов, которая и ведет к динамической обструкции LVOT. Миша, что ты по поводу всего этого думаешь?
Так или иначе, случай красивейший. Всегда хотел увидеть динамическую обструкцию при переднем инфаркте (согласно Гриффину, она встречается в 1% случаев передних инфарктов), но никогда раньше не видал. Большое русское merci.

[Michael Maysky]

какой был градиент (вряд ли ангиографист не измерил давление в ЛЖ перед вентрикулографией)? И какой был градиент в LVOT по эхо?

Говорю же - все пропустили. Катетер, если присмотреться к вентрикулограмме, в выносящем тракте - т.е. не видели они градиента, или не записали, не знаю. На эхо (ох, стыдно мне) - тоже не померяли. Не я читал.

еще вариант: дать фенилэфрин -> уменьшить градиент в LVOT -> уменьшить MR, можно еще и с бета-блокаторами, чтобы подавить гиперкинезию базальных сегментов, которая и ведет к динамической обструкции LVOT. Миша, что ты по поводу всего этого думаешь?

Вот именно так я бы и делал - поддержать давление фенилефрином, и на этом фоне понемногу эсмолол.