"Зацените" - супермост!

[Сергей]

Пациент 78 лет, первичный нижний ОИМ ("коронарный стаж" около 5 лет), осл. полной АВ блокадой, кардиогенным шоком.
ЭКГ СМП:


ЭКГ при поступлении (ОРИТ):


При коронарографии: инфаркт зависимая артерия - ПКА (проксимальная окклюзия), правый тип (стентирована)



ЛКА - довольно протяженный мышечный мостик в среднем сегменте LAD с систолической окклюзией:

[Абугов]

"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)

[AUdovichenko]

Мда.... вот уж мост так мост.... Ужос!

И чего делать??? Как-то не верится, что на бета-блоках это безобразие прекратится....

[Абугов]

Такой мост вижу впервые. Задумчиво чешу затылок. Какие мнения, если ишемию доказать - рассекать? Сережа! А кинцо можешь выложить? Для дидактических целей.

[Сергей]

Сейчас нарежу

[Сергей]

Что делать с мостом? Для начала больному нужно выжить (пока состояние тяжелое, на допмине), наличие такого моста у этого больного, по моему мнению, является отягощающим фактором.

Вот кино моста практически без сжатия (у кого хорошая скорость):
http://dump.ru/files/n/n515564818/ (3,3 мб)
http://dump.ru/files/n/n60536903/ (3 мб)
http://dump.ru/files/n/n285440109/ (2,3 мб)

Тут кино с компрессией:
http://dump.ru/files/n/n438491/ (369 кб)
http://dump.ru/files/n/n4719224357/ (293 кб)
http://dump.ru/files/n/n1825138290/ (280 кб)

[avtandil]

Какие мнения, если ишемию доказать - рассекать?

Ну вот китайцы это делают и как видно с не очень плохими результатами. Но два момента - возраст раз, и как доказать значимость во вторых. Такой степени мосты большая редкость, я не припомню аналогичный этому случай из нашей практики.

Surgical treatment of myocardial bridging: report of 31 cases.
Chin Med J (Engl). 2007 Oct 5;120(19):1689-93.

Wu QY, Xu ZH.
Cardiac Center, First Hospital of Tsinghua University, School of Medicine, Tsinghua University, Beijing 100016, China. wuqingyu@mail.tsinghua.edu.cn
BACKGROUND: Myocardial bridging (MB) is usually considered a benign condition but may result in myocardial ischemia, myocardial infarction (MI), exercise-induced tachycardia, atrioventricular conduction block or even sudden cardiac death. This retrospective study summarizes our operative methods and outcomes for treatment of 31 cases of MB. METHODS: From January 1997 to December 2006, 31 consecutive patients (24 men and 7 women; aged 35 - 67 years; mean 52.3 years) with MB underwent surgical treatment. Thirteen patients had MB only and 18 patients had MB associated with other heart diseases. In preoperative cardiac function grading, 5 patients were in NYHA class I and 18 in NYHA class II and 8 in NYHA class III. Among them, 15 underwent myotomy and 16 underwent coronary artery bypass grafting (CABG). RESULTS: All patients survived and recovered uneventfully. Neither hospital or late death nor major complications occurred. Postoperative exercise testing in all patients failed to reveal any persistent ischemia. Follow-up time was 3 - 115 months (mean 31 months). Follow-up angiographic studies in 21 patients (68%) demonstrated restoration of coronary blood flow and myocardial perfusion without significant residual compression of the artery. All patients were symptom-free and currently in NYHA class I - II. CONCLUSION: The patients who are refractory to medication should actively undergo the surgical procedures such as myotomy and CABG. Myotomy should be advocated as the first choice because of its safety and satisfactory results.

[евгений хоменко]

мне кажется можно спокойно подождать пока стабилизируется, большая часть перфузии осуществляется в диастолу, компрессия проталкивает кровь дистально ("пропульсация" ), в этом месте создается некотрое разрежение, что при расслаблении миокарда создает больше градиент для коронарной перфузии...
на чсс 60-70 думаю будет чувствовать себя условно нормально

насчет китайцев и их результатов меня берут сомнения, что так уж они по показаниям избавили больных от мостов...

[avtandil]

я тоже сомневаюсь по показаниям ли делали миотомию, там кстати, ничего не сказано по поводу гемодинамической значимости оперированных мостов. Теоретически выкладки по поводу диастолической пропульсии крови и утверждение о том, что чем выраженнее мост, тем больше давление проталкивающее кровь в диастолу. Это все логические предположения, но нужны доказательства в каждом случае. Вопрос к Осипову: Макс, как ты думаешь, можно ли доказать на добутамин стрессэхо гемодинамическую значимость мостов?

p/s/ Я кстати, такие выраженные мосты выдел пока работал в НЦХ на коронарографии в траснплантированных сердцах, при этом в самых неожиданных местах - например в диагональной или септальной ветви. обьяснить это я не могу, Абугов, у тебя больше не попадались такие мосты после трансплантации?