Стоматолог с митральным пороком

[Максим Осипов]

Женщина-стоматолог из Калуги, 63 года, рост 164 см, вес 75 кг, обратилась за советом: нужна ли ей операция на митральном клапане. У нее ревматический митральный стеноз, митральная недостаточность, артериальная гипертония. Жалоб почти нет; вернее, она научилась жить так, чтобы их не было. Активно работает. Получает аспирин, фозиноприл, гидрохлортиазид, амиодарон, бетаксолол. Пароксизмы мерцательной аритмии на фоне приема амиодарона не возникают, АД тоже поддерживается на нормальном уровне.
Митральный стеноз выглядит легким, по результатам разных методов измерения площадь митрального отверстия составляет от 1,5 до 2,0 кв. см. Митральная недостаточность тоже легкая (см. ниже). Левый желудочек сокращается отлично (ФВ около 60%), КДО 97 мл. Левое предсердие сильно расширено (114 мл), правые отделы нормальные, имеется легочная гипертензия (сист. ДЛА ок. 45 мм рт. ст.).

Привожу сразу картинки чреспищеводной ЭхоКГ:
cases/18/4ch.avi
cases/18/4ch-mr.avi
cases/18/2ch.avi
cases/18/2ch-60.avi
cases/18/2ch-mr.avi
cases/18/lax.avi

Створки гибкие, обызвествление минимально, митральная недостаточность легкая, по всему — идеальный кандидат на баллонную вальвулопластику.

При нагрузке (ВЭМ лежа) результаты такие:
продолжительность нагрузки 9 мин, прекращена из-за усталости больной, АД исх. 150/90, макс. 170/90, ЧСС исх. 58 в 1 мин, макс. 85 в 1 мин.
Систолическое ДЛА (если принять давление в правом предсердии равным 5 мм рт. ст.) исх. 51 мм рт. ст., макс. 91 мм рт. ст.


Трансмитральный диастолический градиент исх.: средний 6 мм рт. ст., макс. 13 мм рт. ст., на пике нагрузки — 11 и 20 мм рт. ст.


Существенно, что стресс-Эхо проводилось на фоне лечения.

Теперь — вопрос: какой метод лечения предпочесть? Варианты: 1) медикаментозное лечение, 2) баллонная вальвулопластика, 3) реконструктивная операция с лабиринтной операцией на левом предсердии. По опыту, увы, последняя с большой вероятностью кончится протезированием клапана и больная получит почти те же градиенты на митральном клапане, что у нее есть сейчас. А баллонная митральная вальвулопластика имеет в наших условиях тот недостаток, что ее почти нигде не делают. Сергей Александрович, возьметесь?
Простите, если утомил длинным описанием. Жду ответа опытных людей.

[Абугов]

Сергей Александрович, возьметесь?

Коков Леонид Сергеевич, ин-т Вишневского.

[евгений хоменко]

Мне кажется, что АД все-таки великовато для наличия MR, (150 в покое -> 170 при нагрузке), после вальвулопластики вероятнее всего MR не уменьшится, не исключено, что нарастет. На мой взгляд рост градиента на клапане при нагрузке обусловлен больше ростом MR вследствие повышения АД.

Исходя из

По опыту, увы, последняя с большой вероятностью кончится протезированием клапана и больная получит почти те же градиенты на митральном клапане, что у нее есть сейчас. А баллонная митральная вальвулопластика имеет в наших условиях тот недостаток, что ее почти нигде не делают.

думаю, что лучше бы ей еще погулять, похоже, что простор для назначения гипотензивных препаратов вазодилятирующего профиля еще есть...
Последняя кстати может еще в 5-6% случаев кончиться печально, и еще различными осложнениями от неврологического дефицита до медиастинита...
хотя кто волков боится, шампанского в лесу на новый год не попьет...

[Максим Осипов]

Спасибо за комментарий, Евгений. Несколько замечаний: 1) шампанского совершенно не хочется, 2) MR легкая, посмотрите на кровоток в легочных венах, 3) MR при нагрузке не усиливается, так что и расширение предсердия, и легочная гипертензия вызвана MS, а не MR, 4) систолическое ДЛА около 90 мм рт. ст. при нагрузке -- это много, так что я склоняюсь к мысли о баллонной вальвулопластике, 5) еще, конечно, и в расширении левого предсердия, и в легочной гипертензии может быть отчасти виновата гипертония, но не такая уж она у нее тяжелая, гипертрофии ЛЖ нет.

[евгений хоменко]

Это запись кровотока в легочной вене через пищевод, вне нагрузки? Не пробовали ввести мезатон?

Понимаю, что при возможности и успехе БВП качество жизни больной повысится, однако, если будут предлагать операцию, на мой взгляд распахивать грудную клетку еще рановато...

[Максим Осипов]

Да, через пищевод, вне нагрузки, мезатон не вводили.

[AUdovichenko]

Нехорошо, конечно, отвечать за Леонида Сергеевича, но по представленным данным у меня такое впечатление, что не станет он ее брать на БВП...
В двух случаях, которые я лично направляла/видела у Кокова пациентки были с площадью МК у одной 0,8, у другой, по-моему, 1,0 кв.см; обе с ОЧЕНЬ выраженной клиникой ЛГ. Достигнутая площадь после БВП в обоих случаях была < 2 кв. см. (точно не помню, что-то в районе 1,8-1,9).
Получается, что у этой дамы особенного улучшения ожидать не приходится?
Кроме того, по последним гайдам (ESC) показания к интервенционному лечению в любом случае оцениваются только при площади МК < 1.5 кв.см ... И ДЛА ВНЕ нагрузки должно быть более 50 мм рт.ст. - у нее так?

[Максим Осипов]

Вальвулопластика в среднем увеличивает площадь отверстия на 1 кв. см, так что у нее оно станет больше 2,0. Систолическое ДЛА у больной в покое как раз 51 мм рт. ст., а площадь по времени полуспада градиента давления -- 1,48 кв. см. На самом деле, вероятно, чуть больше. Но гайды ведь не догма? (чур, чур меня). И почему, кстати, в РНЦХ не делают митральную вальвулопластику?

[AOkhotin]

Кроме того, по последним гайдам (ESC) показания к интервенционному лечению в любом случае оцениваются только при площади МК < 1.5 кв.см ... И ДЛА ВНЕ нагрузки должно быть более 50 мм рт.ст. - у нее так?

Американские рекомендации не столь категоричны (см. рис). Может быть у них баллоны Ино толще?

[Michael Maysky]

Нахально отвечаю, еще не посмотрев эхо - но цифры прочел. У нас раньше делали много баллонных вальвулопластик (штук 50-60 в год), и я помогал/делал штук 30-40, так что поделюсь накопленной от нашего старого катетеризатора мудростью. Он обычно не обращал внимания на расчетную площадь клапана, но категорически отказывался делать при исходном среднем градиенте менее 5 по данным катетеризации (уже после транссептальной пункции). Здесь градиент пограничный, и при катетеризации может оказаться и менее 5. Но: при такой сильной легочной гипертензии, и здесь я полностью поддерживаю Максима Александровича, пытаться сделать пластику надо.

PS: Euroscore ведь не для митральной баллонной вальвулопластики существует? Медиастинита при ней я не видел никогда; было 2-3 инсульта - поэтому ТЕЕ перед процедурой нужна, и обычные осложнения феморального доступа (у нас обычно делали и венозный, и артериальный - помню, когда-то случилась фистула). А вообще очень безопасный метод, если оператор владеет техникой транссептальной пункции.

[евгений хоменко]

PS: Euroscore ведь не для митральной баллонной вальвулопластики существует? Медиастинита при ней я не видел никогда; было 2-3 инсульта - поэтому ТЕЕ перед процедурой нужна, и обычные осложнения феморального доступа (у нас обычно делали и венозный, и артериальный - помню, когда-то случилась фистула). А вообще очень безопасный метод, если оператор владеет техникой транссептальной пункции.

Михаил, с новым годом,
евроскор я привел естественно для операции на открытом сердце, которую Максим Александрович рассматривает в качестве back-up метода лечения №3 на данном этапе...

[Абугов]

Нехорошо, конечно, отвечать за Леонида Сергеевича, но по представленным данным у меня такое впечатление, что не станет он ее брать на БВП...

Сухов Виктор Константинович - учитель Л.С. Кокова, Санкт Петербург.

[Максим Осипов]

Нахально отвечаю, еще не посмотрев эхо - но цифры прочел.

Миш, посмотрел фильмы? Как впечатление?

[Michael Maysky]

Миш, посмотрел фильмы? Как впечатление?

Посмотрел, конечно. Впечатление прежнее - то есть удивляет выраженная легочная гипертензия при не очень-то тяжелом МС, что заставляет думать и о других возможностях, но с моей точки зрения, надо начать с МС - если ЛГ пройдет, здорово, если нет - лечить ЛГ как первичную.