Штука на митральном клапане

[Максим Осипов]

Женщина 78 лет, жалобы на непереносимость нагрузки. Несколько лет лечится у меня по поводу артериальной гипертонии, пароксизмальной мерцательной аритмии. В последнее время стало хуже. Стали смотреть (дальше пойдут трансторакальные изображения вперемешку с чреспищеводными).

Находка №1: аортальный стеноз, который год назад был легким, стал тяжелым. Средний градиент 42 мм рт. ст., площадь по уравнению непрерывности потока 0,78 кв. см, через пищевод клапан выглядит так:
cases/17/tee-4.avi


Площадь тут вышла равной 0,81 кв. см, так что стеноз действительно тяжелый.

Находка №2: за год сильно прогрессировало обызвествление митрального кольца. Вот как выглядит трансмитральный кровоток:
TEE: (средний градиент 18, максимальный 29 мм рт. ст., что очень много)



TTE — похожие цифры, площадь при этом больше 2,0 кв. см, но ориентироваться надо не только на площадь, но и на градиенты. Кроме того, имеется легочная гипертензия: систолическое ДЛА около 80 мм рт. ст.



Митральная недостаточность трансторакально не видна совсем, чреспищеводно — легкая:
cases/17/tee-3.avi

Находка №3, самая интересная:
cases/17/tte-1.avi
cases/17/tte-2.avi

TEE мало что добавляет к TTE:
cases/17/tee-1.avi
cases/17/tee-2.avi

Мы сочли это тромбом, назначили варфарин, после праздников будем уговаривать и ее, и хирургов сделать операцию (протезирование двух клапанов). Может ли образование на митральном клапане быть чем-нибудь иным, кроме тромба?

[Michael Maysky]

Может ли образование на митральном клапане быть чем-нибудь иным, кроме тромба?

Да, может. Для тромба - крайне неподходящее место. Образование прикрепляется к хордам!! - если я правильно вижу в приведенных петлях.
Далее: отмечается необычно быстрая кальцификация всего вокруг - прогрессия аортального стеноза, необычно выраженная кальцификация митрального кольца - я бы предположил, что это образование - мобильный кальцификат на хордах. Как описано ниже:

Willens HJ. Ferreira AC. Gallagher AJ. Morytko JA. Mobile components associated with rapidly developing mitral annulus calcification in patients with chronic renal failure: review of mobile elements associated with mitral annulus calcification. Echocardiography. 20(4):363-7, 2003 May.
Abstract Mitral annulus calcification may directly cause cerebrovascular accidents by serving as a source of calcific or thrombotic emboli. This hypothesis has been supported by recent reports of mobile components associated with mitral annulus calcification detected by echocardiography. Cardiovascular calcifications, including mitral annulus calcification, are common in end-stage renal disease and may develop and progress over a short period of time. We report two patients with mobile components associated with mitral annulus calcification and end-stage renal disease. Serial echocardiography documented that the mitral annulus calcification in these two patients had developed rapidly. Follow-up echocardiography in one patient demonstrated resolution of the mobile elements.

Практически: при пароксизмальной мерцалке, и митральном стенозе, варфарин все равно показан. Операция - тоже.
Но поищите причину быстрой кальцификации - гиперпаратироидизм? почечная недостаточность?

[Максим Осипов]

Кальцификат -- вариант, конечно. Но эхо-плотность образования очень уж невелика, похожа скорее на тромб или вегетацию. Посмотрим, что будет на варфарине. Причину обызвествления всего вокруг поищем. Интересно, что родной сестре больной (старшей, 84 года) я еще 2 года назад поставил диагноз критического аортального стеноза (площадь отверстия 0,46 см2, максимальный и средний градиенты 127 и 80 мм рт. ст.), отказалась от операции, жива и неплохо себя чувствует.

[евгений хоменко]

Максим, как Вы считаете почему при таком высоком пиковом градиенте и визуальной ограниченности мобильности створок МК получается такая площадь - 2.0 как я понимаю по PHT. Не удалось померять планиметрически из-за кальциноза?

[Максим Осипов]

Да, конечно, померить площадь планиметрически невозможно из-за обызвествления. Почему площадь не соответствует градиентам? Ну, так бывает. Надо учитывать и то, и другое. При митральном стенозе слишком часто ориентируются только на площадь, при аортальном -- только на градиенты. Это неправильно.

[MGilarov]

А может это б-нь Лева?

[bridgit-x]

А AV блокада , или блокада левой ножки регистрировались?Возраст и пол для Лева подходит.

[Alexeev Denis]

Я бы шире поинтересовался:) - вообще ЭКГ как то изменилась?

[Максим Осипов]

Вот ее ЭКГ