коронарная окклюзия с неясным дистальным руслом

[Алексей]

Добрый день, уважаемые коллеги и учителя!

Интересно узнать ваше мнение по поводу инвазивного лечения окклюзий коронарных артерий с нечетким фрагментарным заполнением дистальных сегментов. Как определить вероятность успеха процедуры? Какие дополнительные критерии (тяжесть стенокардии, сократимость миокарда, кровоснабжаемого этой артерией и пр.) использовать при принятии решения о выполнении реканализации?

Конкретный пример. Женщина 46лет. Рецидив стенокардии в течение полугода до 2фк (качество жизни не устраивает). В 2003 - переднеперегородочный инфаркт с Q. В 2005 - инфаркт задней стенки с Q. В феврале 2006 стентирование (flexmaster 3.5-23) ПКА с хорошим клиническим эффектом (отсутствие стенокардии). В августе 2006 ангиопластика рестеноза ПКА (flexmaster 3.5-12 дистальнее первого в диссекцию). С мая 2007 рецидив стенокардии, последние месяцы хуже. На контрольной коронарографии ЛКА выглядит как 2 года назад. Я постарался сделать картинки. Если качество вас не устраивает, я попробую переделать. КАГ в движении почти ничего по дистальному руслу ПНА не добавляет, виден только небольшой фрагмент. Из ПКА дистальная ПНА не заполняется. Сократимость ЛЖ по ЭХО-КГ не нарушена. Результат стресс-ЭХО: проба на индуцированную ишемию отрицательная.

С уважением, Мизин Алексей (врач ОРХМДиЛ ОКБ г.Екатеринбурга 1995-2002, врач ОРХМДиЛ ОКБ г.Ханты-Мансийска 2002 - по н.в.)

Всего 6 картинок общий объем 140Кб. Не могу присоединить больше 3-х. Попробую вторым сообщением.

[Алексей]

оставшиеся картинки.

[Максим Осипов]

Сократимость ЛЖ по ЭХО-КГ не нарушена. Результат стресс-ЭХО: проба на индуцированную ишемию отрицательная.

Это первое, что обращает на себя внимание. Странно, инфаркты с Q, а все сокращается. Нельзя ли посмотреть фильмы? Второе: зачем вообще что-то делать, если стресс-эхо отрицательная? Может быть, это и не стенокардия вовсе? (Кстати, с какой нагрузкой делали стресс-эхо?

[Алексей]

С добутамином. Может и не стенокардия. Но пациентка уже имела стенокардию. И дважды отмечала эффект от ангиопластики, который ичезал через продолжительное время.

[Абугов]

Уважаемы коллеги! Позвольте представить прекрасного специалиста и хорошего человека Алексея Мизина. Мы с ним знакомы довольно давно.
Вопрос, по-видимому, следует разбить на 2 части:
1. Следует ли выполнять реваскуляризацию этой больной?
2. Имеется ли техническая возможность реканализации и какова ее вероятность?
Вопрос№1. Думаю, что у больной со стенокардией 2-го ф.к. и отрицательным стресс-тестом, реваскуляризацию проводить не надо. Мне кажется, разумнее убедить ее снизить требования к качеству жизни.
Вопрос №1.5 С моей точки зрения, отдаленные результаты реканализаций хронических окклюзий, при малом диаметре, большой протяженности - не блестящи. Такие попытки, тем более, надо выполнять только у больных со стенокардией высокого функционального класса, не поддающейся оптимальной медикаментозной терапии.
Вопрос №2 Сможем ли мы это сделать? Почему нет дистального русла?
Для отсутствия дистального русла, можно придумать 3 причины:
1. Не катетеризирован единственный источник коллатерализации. В данном случае – конусная артерия.
2. Дистальное русло есть, миокард кровоснабжается по ангиографически невидимым коллатералям.
3. Дистальное русло поражено на всем протяжении, коллатералей нет.
Первый случай – самый простой. Катетеризируем конусную артерию, получаем дистальное русло, оцениваем перспективы реканализации.
Второй случай – похуже, но не очень страшный. Открываем окклюзию, видим русло – стентируем.
Третий случай – петля. Открываем артерию, видим, что все поражено, плачем горючими слезами, полируем на всем протяжении, в худшее место ставим стент. Вероятность рестеноза – чуть меньше 100%.
Заранее оценить можно только первый вариант. Поэтому – соваться на такую реканализацию - только при крайне существенных клинических основаниях.
Я не рассматривал многочисленные возможности осложнений процедуры, думаю, что они очевидны.
Все вышесказанное, исключительно личное мнение, не основанное на данных многоцентровых рандомизированных исследований. Уровень доказательности – D – консенсус автора с самим собой.

[Сергей]

По представленным картинкам мне видится вариант 3 по "причинной" классификации Сергея Александровича (дистальное русло поражено на всем протяжении, коллатералей нет), однако слабое контрастирование дистального русла LAD все таки имеется (интракоронарно нитро при съемке вводили?)

Я бы пациентку с 2 ФК и такими сосудами лечил консервативно.

P.S. какие соп. заболевания она имеет?
Дополнительно: "анализы"? запись стресс-эхо?

P.P.S. "+КАГ декабрь 2007.jpg" и "++++КАГ декабрь 2007.jpg" - не ошибка с датами?

[Алексей]

По датам ошибки нет. Из сопутствующих только артериальная гипертензия. Запись ЭХО исследований не смогу достать. Со слов специалиста по ЭХО стресс исследование проведено в полном объеме, - прирост сократимости по всем сегментам.

[Алексей]

Спасибо за советы. Ваш уровень доказательности, Сергей Александрович, для меня выше многих трайлов, метаанализов и гайдов.

С уважением, Мизин Алексей.