Смерть на столе

[Сергей]

Лишний аргумент в защиту утверждения Блока о том, что изолированный подъем в AVR - признак поражения ствола.

Который на более поздних ЭКГ исчез

[Николай Андреевич]

1. Очень странно, что больная, с окклюзией ствола, вообще дожила до катетеризации.

Патанатом нашел литр крови со сгустками в брюшной полости, при ревизии обнаружен предполагаемый источник кровотечения - надрыв селезенки (в области ворот).

Что лишний раз доказывает – уральские женщины настолько суровы, что терпеливо дожидаются операторов не только с окклюзией ствола, но и разрывом селезенки.

Лишний аргумент в защиту утверждения Блока о том, что изолированный подъем в AVR - признак поражения ствола.

По моему опыту – изолированный подъем в AVR не всегда, а дискордантное смещение в AVR – AVF довольно устойчивый симптом грядущих неприятностей. Когда подобная дискордантность появляется в I – III, то считай, что неприятность уже пришла. Могу предположить, что это происходит оттого, что усиленные отведения более чувствительны (потому как – усиленные!).

[dmblok]

Который на более поздних ЭКГ исчез

Признак не облигатный. Хотя чувствительность и специфичность по литературным данным приличная.
Местами на ЭКГ ритм несинусовый.

На второй ЭКГ элевация ST в aVR сохраняется. Это видно по первому комплексу перед ЖТ.

На последней ЭКГ, какая-то странная изолированная элевация в V2. При этом V1 и V3 выглядят совершенно по-другому. Загадка....

По моему опыту – изолированный подъем в AVR не всегда, а дискордантное смещение в AVR – AVF довольно устойчивый симптом грядущих неприятностей. Когда подобная дискордантность появляется в I – III, то считай, что неприятность уже пришла. Могу предположить, что это происходит оттого, что усиленные отведения более чувствительны (потому как – усиленные!).

Несовсем понял про дрейф дискордантности от AVR – AVF, к I – III и его связь с "неприятностями"...
Собственный опыт наблюдения за острыми окклюзиями ствола маленький. Несколько случаев в год. Набрать достойный материал по этому вопросу сложно.

хорошая статья по теме: Prediction of Acute Left Main Coronary
Artery Obstruction by 12-Lead Electrocardiography
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/38/5/1348

[Николай Андреевич]

Несовсем понял про дрейф дискордантности от AVR – AVF, к I – III и его связь с "неприятностями"...

Под "неприятностями" подразумевались ОКС и ОИМ, без претензий на распознавание стеноза ствола. Иными словами, мой тридцатилетний опыт разглядывания электрических кардиограмм приучил считать неблагоприятным признаком заметную дискордантность в AVR – AVF в отношении тяжести и, возможно, исхода такого случая. Как мне показалось, распространение дискордантности на отведения I – III свидетельствует о расширении зоны некроза.

хорошая статья по теме: Prediction of Acute Left Main Coronary Artery Obstruction by 12-Lead Electrocardiography
http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/38/5/1348

Статья действительно хорошая, спасибо за ссылку. Кстати, авторы в этой работе описывают:

Lead aVR showed ST segment elevation in 88% (14/16) of patients in the LMCA group, whereas ST segment elevation was found in 43% (20/46) of patients in the LAD group and only 8% (2/24) of patients in the RCA group. Lead aVF, an inferior lead, clearly showed a higher incidence of ST segment elevation (96% [23/24]) in the RCA group than in the LMCA group (0% [0/16]) or in the LAD group (9% [4/46]). Similar incidences were seen in the other inferior leads (i.e., leads II and III).

Если не рассматривать крайние варианты анатомии коронарных артерий, то можно сказать, что смещение вверх ST в aVR и aVF могут служить указаниями с высокой степенью вероятности на поражение ствола ЛКА или ПКА соответственно. Поэтому, при окклюзии одного из стволов, появление дискордантности в этих отведениях не должно вызвать серьезного удивления. Теперь позволю себе напомнить, что разница между AVR и AVF в системе Бейли составляет 60 градусов, а отведения I – III расширяют этот угол до 120 градусов при сохранении центрального вектора, идущего вдоль оси II отведения. Отсюда становится вполне естественным «дрейф дискордантности от AVR – AVF к I – III» при дальнейшей динамике развития, а возможно и расширения зоны инфаркта.

[dmblok]

Под "неприятностями" подразумевались ОКС и ОИМ, без претензий на распознавание стеноза ствола. Иными словами, мой тридцатилетний опыт разглядывания электрических кардиограмм приучил считать неблагоприятным признаком заметную дискордантность в AVR – AVF в отношении тяжести и, возможно, исхода такого случая. Как мне показалось, распространение дискордантности на отведения I – III свидетельствует о расширении зоны некроза.

Если не рассматривать крайние варианты анатомии коронарных артерий, то можно сказать, что смещение вверх ST в aVR и aVF могут служить указаниями с высокой степенью вероятности на поражение ствола ЛКА или ПКА соответственно. Поэтому, при окклюзии одного из стволов, появление дискордантности в этих отведениях не должно вызвать серьезного удивления. Теперь позволю себе напомнить, что разница между AVR и AVF в системе Бейли составляет 60 градусов, а отведения I – III расширяют этот угол до 120 градусов при сохранении центрального вектора, идущего вдоль оси II отведения. Отсюда становится вполне естественным «дрейф дискордантности от AVR – AVF к I – III» при дальнейшей динамике развития, а возможно и расширения зоны инфаркта.

Уважаемый Николай Андреевич, пытаюсь вникнуть в то, что Вы написали... Вас бы не затруднило изложить Вашу мысль попроще, для людей с куда меньшим стажем разглядывания ЭКГ? Дискордантность - это, как я понимаю разнонаправленное смещение (видимо ST) только куда и относительно чего?

PS В большом проценте случаев, чем в большем количестве отведений отмечаются изменения ST и чем сильней они выражены, тем хуже. С этим не поспоришь. Хотя, конечно, бывают варианты...

[Николай Андреевич]

Уважаемый dmblok,

Я был бы очень признателен, если бы Вы дали мне возможность называть Вас по имени и отчеству. Испытываю некоторую неловкость от асимметрии обращений.

Уважаемый Николай Андреевич, пытаюсь вникнуть в то, что Вы написали... Вас бы не затруднило изложить Вашу мысль попроще, для людей с куда меньшим стажем разглядывания ЭКГ? Дискордантность - это, как я понимаю разнонаправленное смещение (видимо ST) только куда и относительно чего?

Вы все правильно понимаете – речь идет о дискордантности ST, т.е. смещении сегмента ST двух разных отведений в противоположном направлении (вверх и вниз) одновременно относительно изоэлектрической линии сигнала ЭКГ.

Если и после этого уточнения потребуется изложить свою мысль еще попроще, напишите, и я вновь попытаюсь.

[Сергей]

"РАЗРЫВ ПЕЧЕНИ (RUPTURA HEPATIC, LACERATION):
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ОСОБЕННОСТИ:
ЭТИОЛОГИЯ: руптура, обычно, является следствием серьезной травмы, и развивается в последующие несколько часов. Ее признаки: абдоминальная боль, дефанс, признаки геморрагии, шок и быстрая смерть..." из GOOGLE

Был на вскрытии в бюро СМЭ, найден разрыв (достаточно большой) печени в области серповидной связки (по мнению эксперта - результат падения), по сердцу (макроскопически): инфаркт по всей передней и боковой стенке с распространением на МЖП, по сосудам - ствол ЛКА проходим (без тромба), в зоне ангиопластики "остатки" бляшки с мелким кровоизлиянием, далее картина соответствует ангиографической (включая ПКА).

Интересно потенциальное развитие событий если бы пациентка не умерла на столе

P.S. фото в СМЭ запрещены (только свой фотограф)

[Alon]

найден разрыв (достаточно большой) печени в области серповидной связки (по мнению эксперта - результат падения)

Сергей, это был разрыв здоровой печени?

[Сергей]

найден разрыв (достаточно большой) печени в области серповидной связки (по мнению эксперта - результат падения)

Сергей, это был разрыв здоровой печени?

Печень здоровой не была - "инсулиновый" диабет много лет.
Хотя макроскопически (на мой "неискушенный" взгляд) - ткань печени выглядела обычно

[MGilarov]

Разрыв печени не мог быть следствием реанимационных мероприятий?

[Сергей]

Разрыв печени не мог быть следствием реанимационных мероприятий?

Мнение судебного эксперта - нет, такое вполне возможно (его разрыв не удивил) от падения (разбито лицо справа, возможно упала на правый бок?)