Амбулаторная КАГ, PCI. Делимся опытом.

[avtandil]

разговор вообще ушел в сторону. Но я думаю, что амбулаторная КАГ может быть проведена следующим группам:

1. для оценки отдаленных результатов (включая науку).
2. пациентам с сочетанными поражениями (в том числе других артериальных бассейнов).
3. с сочетанными патологиями (например, клапанные пороки, когда операция предполагается в другой клинике, или сочетанные патологии других органов, например, онкология, или операция травматолога, либо другое, мало-ли ситуации бывают). например, в онкоцентре очень модна нынче сочетанная операция АКШ+ резекция чего-нибудь. Так вот, мы оттуда делали б-их амбулаторно КАГ, поскольку как вы понимайте, в онкоцентре потребкость в КАГ и PCI как-то не очень и эти процедуры там не делаются.

[Максим Осипов]

Доктора, еще раз прошу, давайте сначала ответим на первый заданный rsp вопрос: КАГ у нас это амбулаторная манипуляция или нет? По-моему ответ тут утвердительный. В конце концов и TEE не так уж неинвазивна, а вот стала вполне себе амбулаторной процедурой, и электрическую кардиоверсию мы проводим "без истории болезни", и тоже ничего. Потом уже будем говорить про то, всегда ли КАГ амбулаторная манипуляция. Разумеется, не всегда.

[Michael Maysky]

Уважаемый dmblok спросил про наш протокол амбулаторных КАГ. Отвечаю здесь, потому что вроде как в тему. У нас все проще. Больной приходит на плановую КАГ с утра, и ему заранее говорят, что если будет стентирование, то на ночь оставят в больнице, а если не будет - то отпустят домой в тот же день. Стентирование в 99% случаев - ad hoc. Без согласия (принципиального) на стентирование - КАГ не делают (не считая пред-опрерационных КАГ перед починкой клапанов). Радиальный доступ - у тучных, у остальных - феморальный - наверное, просто комфорт оператора. Но Макс задал правильный вопрос - как бы я просил сделать КАГ себе, если бы было надо - задумался сильно, но скорее- бедренно. Я бы сказал, что у нас протокол в этом плане - как в большинстве американских больниц, хотя есть, конечно, и исключения.

[dmblok]

еще при стентировании ствола ЛКА

Рома, скинь пожалуйста ссылку. Сходу не нашел.

разговор вообще ушел в сторону. Но я думаю, что амбулаторная КАГ может быть проведена следующим группам:
1. для оценки отдаленных результатов (включая науку).
2. пациентам с сочетанными поражениями (в том числе других артериальных бассейнов).
3. с сочетанными патологиями (например, клапанные пороки, когда операция предполагается в другой клинике, или сочетанные патологии других органов, например, онкология, или операция травматолога, либо другое, мало-ли ситуации бывают). например, в онкоцентре очень модна нынче сочетанная операция АКШ+ резекция чего-нибудь. Так вот, мы оттуда делали б-их амбулаторно КАГ, поскольку как вы понимайте, в онкоцентре потребкость в КАГ и PCI как-то не очень и эти процедуры там не делаются.

Согласен, все три пункта абсолютно справедливы.

[dmblok]

Доктора, еще раз прошу, давайте сначала ответим на первый заданный rsp вопрос: КАГ у нас это амбулаторная манипуляция или нет? По-моему ответ тут утвердительный. В конце концов и TEE не так уж неинвазивна, а вот стала вполне себе амбулаторной процедурой, и электрическую кардиоверсию мы проводим "без истории болезни", и тоже ничего. Потом уже будем говорить про то, всегда ли КАГ амбулаторная манипуляция. Разумеется, не всегда.

Мне кажется, Вы очень увлеклись терминологией. Кстати говоря, Роман вопрос формулировал несколько по-другому. То что технически ангиографию можно выполнить амбулаторно - очевидно. Проблема - нужно ли это делать в большинстве случаев? Последний список который привел avtandil мне лично нравится...
Любезный ответ Михаила Викторовича, тоже соответствует моим представлениям. В том числе и о предварительном согласии на PCI. Единственно вопрос: если принятно решение о шунтировании, какая тактика предполагается?

[rsp]

еще при стентировании ствола ЛКА

Рома, скинь пожалуйста ссылку. Сходу не нашел.

ACC/AHA/SCAI 2005 guideline for PCI
6.3.4. Left Main CAD
Class IIa
It is reasonable that patients undergoing PCI to unprotected left main coronary obstructions be followed up with coronary angiography between 2 and 6 months after PCI. (Level of Evidence: C)

...Studies from the DES era have reported the performance of routine angiography 4 to 8 months after PCI or earlier if clinically indicated by symptoms or documented myocardial ischemia

[rsp]

Стентирование в 99% случаев - ad hoc. Без согласия (принципиального) на стентирование - КАГ не делают (не считая пред-опрерационных КАГ перед починкой клапанов).

Михаил Викторович, а что с антиагрегантной терапией при ad hoc PCI? пациенты нагружаются на столе или все-таки за несколько дней до КАГ? Какой медикаментозный протокол?

Но Макс задал правильный вопрос - как бы я просил сделать КАГ себе, если бы было надо - задумался сильно, но скорее- бедренно.

полностью поддерживаю, все-таки у многих людей правая рука это еще и "инструмент", которым люди, в конечном итоге, зарабатывают себе на жизнь.

[Абугов]

Конечно, амбулаторная ангиография не предмет для дискуссий, а каждодневная реальность. Возможность альтернативных доступов и применение закрывающих устройств – позволяет отпускать больного из стационара. Тем не менее, позвольте задать несколько вопросов? У меня есть ответы не на все:
1. Вы никогда не встречали отсроченную аллергию на КВ? Не через 2-4 часа, а через 8-10?
2. Вы никогда не находили утром в палате тело больного, умершего в ночь после КАГ? Не обязательно из-за КАГ, а просто после?
3. Достаточны ли ангиографические критерии определения риска внезапной смерти?
4. Какими медицинскими приказами регулируется возможность амбулаторной КАГ?
5. У какого процента б-х возникает пульсирующая гематома, даже после суточного постельного режима?
6. Можно ли считать допустимым плановые 10% тромбоза лучевой артерии? А у б-х, играющих в теннис? А у художников? А у лиц физического труда? А через что мониторировать давление кардиохирургам, при разомкнутости контралатеральной палмарной дуги?
7. Что мы подразумеваем под выпиской больного? Это когда его вывозят на сидячей каталке сотрудники клиники Mayo непосредственно к заднему сиденью Lincoln Town Car, и друзья отвозят его домой, где он лежит до завтрашнего дня? Или, это когда б-й выходит из клиники, 20 минут идет по гололеду до м. Спортивная, далее, с 2-мя пересадками, в час пик, доезжает до м. ВДНХ и еще 20 минут на трамвае? А мы можем 100% поверить б-му, если он скажет, что его заберут на машине?

Поверьте, я не против амбулаторной КАГ. Я – за. Но эти вопросы меня беспокоят. И любой из нас может задать еще десяток подобных вопросов.

[Michael Maysky]

, а что с антиагрегантной терапией при ad hoc PCI? пациенты нагружаются на столе или все-таки за несколько дней до КАГ? Какой медикаментозный протокол?

На столе. 300, если с в/в 2Б3А, 600 - если без.

[Michael Maysky]

Что мы подразумеваем под выпиской больного? Это когда его вывозят на сидячей каталке сотрудники клиники Mayo непосредственно к заднему сиденью Lincoln Town Car, и друзья отвозят его домой, где он лежит до завтрашнего дня? Или, это когда б-й выходит из клиники, 20 минут идет по гололеду до м. Спортивная, далее, с 2-мя пересадками, в час пик, доезжает до м. ВДНХ и еще 20 минут на трамвае?

Безусловно, первое.

Что А мы можем 100% поверить б-му, если он скажет, что его заберут на машине?

Мы - обычно верим, если больной не полный идиот.

[Максим Осипов]

А у нас в Тарусе такси (с вызовом машины) в любой конец города -- 50 руб. Правда, и ангиографии нет. Пока.

[Абугов]

А у нас в Тарусе такси (с вызовом машины) в любой конец города -- 50 руб. Правда, и ангиографии нет. Пока.

Ну вот! Ты уже и определил стоимость ангиографии. 60 рублей: 50 таксисту, 10 - себе. Таксисты поставят тебе поясной бюст.

[MGilarov]

повторюсь, что на МСКТ стентированные сегменты не видны вообще и оценить есть ли там рестеноз невозможно.

Я бы не был столь категоричен. В последнее время в связи с реальным появлением 64-спиральных томографов появилось немало работ по применению этого метода для оценки проходимости стентов.
Например:
Usefulness of 64-slice multislice computed tomography coronary angiography to assess in-stent restenosis.

Cademartiri F, Schuijf JD, Pugliese F, Mollet NR, Jukema JW, Maffei E, Kroft LJ, Palumbo A, Ardissino D, Serruys PW, Krestin GP, Van der Wall EE, de Feyter PJ, Bax JJ.

J Am Coll Cardiol. 2007 Jun 5;49(22):2204-10. Epub 2007 May 2
OBJECTIVES: This study sought to evaluate the diagnostic accuracy of 64-slice multislice computed tomography (MSCT) coronary angiography in the follow-up of patients with previous coronary stent implantation. BACKGROUND: Recent investigations have shown increased image quality and diagnostic accuracy for noninvasive coronary angiography with 64-slice MSCT as compared with previous-generation MSCT scanners, but data on the evaluation of coronary stents are scarce. METHODS: In 182 patients (152 [84%] male, ages 58 +/- 11 years) with previous stent (> or =2.5 mm diameter) implantation (n = 192), 64-slice MSCT angiography using either a Sensation 64 (Siemens, Forchheim, Germany) or Aquilion 64 (Toshiba, Otawara, Japan) was performed. At each center, coronary stents were evaluated by 2 experienced observers and evaluated for the presence of significant (> or =50%) in-stent restenosis. Quantitative coronary angiography served as the standard of reference. RESULTS: A total of 14 (7.3%) stented segments were excluded because of poor image quality. In the interpretable stents, 20 of the 178 (11.2%) evaluated stents were significantly diseased, of which 19 were correctly detected by 64-slice MSCT. Accordingly, sensitivity, specificity, and positive and negative predictive value to identify in-stent restenosis in interpretable stents were 95.0% (95% confidence interval [CI] 85% to 100%), 93.0% (95% CI 90% to 97%), 63.3% (95% CI 46% to 81%), and 99.3% (95% CI 98% to 100%), respectively. CONCLUSIONS: In-stent restenosis can be evaluated with 64-slice MSCT with good diagnostic accuracy. In particular, a high negative predictive value of 99% was observed, indicating that 64-slice MSCT may be most valuable as a noninvasive method of excluding in-stent restenosis.

[avtandil]

В последнее время в связи с реальным появлением 64-спиральных томографов появилось немало работ по применению этого метода для оценки проходимости стентов.

поверьте, у нас стоит этот же самый 64-срезовый КТ GE. Несмотря на идеальные условия съемки (урежение пульса до 50-55), худой пациент и т.д. нам не удается "заглянуть" внутри стента. Я верю опубликованным работам, но я лично общался с профессором Sablayrolles в Париже в Clinique du nord, при этом он является пионером развития скоростных Кт съемок и участвовал в разработках всех КТ начиная с 8-срезовых. Как вы понимайте европейский офис GE для разработки аппаратов абы кого не привлечет. Так вот, на мой вопрос: как оценить результаты стентирования в отдаленном периоде, он ответил убийственно кототко: направить на КАГ. В той клинике, делающий от 35 до 50 МСКТ разных сосудистых бассейнов в день, стентированных п-тов не обследуют. Простите за недоверие приведенным вами источникам, но я больше доверяю в этом случае лаборатории Саблайролля. Я был бы рад оценить стенты на МСКТ, но это пока не получается, даже самой продвинутой программой TerraRecon. Может быть из-за того, что у нас GE, а в приведенных работах используют Siemens и Toshiba.

[avtandil]

Можно ли считать допустимым плановые 10% тромбоза лучевой артерии? А у б-х, играющих в теннис? А у художников? А у лиц физического труда? А через что мониторировать давление кардиохирургам, при разомкнутости контралатеральной палмарной дуги?

страхи напрасные. Как в литературе, так и наш опыт подтверждают, что поздняя оклюзия радиальной абсолютно бессимптомна и на функцию кисти не влияет. Мы 2,5 года назад трансрадиальным доступом стентировали профессора-кардиохирурга, сам знаешЬ. раньше был в НЦХ зав. отделением приобретенных пороков. Так вот, он никогда мне не жаловался, что правая кисть не может наложить швы ниткой 6-0. Ну более деликатная работа разве что у художников и ЭХОкардиографистов, которые виртуозно водят датчиком на грудной клетке.
что касается невозможности мониторирования давления, то как раз от длительного стояния в лучевой бранюли и происходит окклюзия в 50-60% случаев (намного больше, чем после интродьюсера 5 или 6 F. На частоту оклюзии влияет длительность нахождения интродьюсера в артерии а не его калибр.
P/s/ хирурги вообще иссекают эту артерию для артериальных АКШ. Что ругать их в этих случаях за невозможность мониторирования давления?