Амбулаторная КАГ, PCI. Делимся опытом.

[rsp]

Безусловно идея стара, ежегодно к ней многие приходят. И все-таки интересует кто на чем остановился в этих поисках, на каких принципах осуществляется отбор пациентов, показания/противопоказания, технические аспекты (инструмент, доступ), etc... Всем, имеющим опыт в данном вопросе, просьба откликнуться.

Для затравки предлагаю опыт Mayo Clinic
http://www.mayoclinicproceedings.com/in ... =4222&UID=

с подачи dmblok'a

[dmblok]

Удивлен, но судя по прессе, амбулаторная КАГ вообще не тема для разговора. Обычно речь идет только пластке.

Для меня осталось загадкой: кому показана амбулаторная КАГ в принципе? Ведь если планируется реваскуляризация, то госпитализация очевидна (по крайней мере в наших условиях). А если последущее вмешательство не подразумевается, то зачем вообще КАГ?

Есть еще одно ответвление обсуждения: какой процент пациентов, с интактным коронарным руслом на КАГ допустим, а при каком кардиолога, отправляющего здоровых людей на процедуру, пора ругать.

PS http://dump.ru/files/n/n443897/

[drSerg]

Не вижу смысла в проведении амбулаторных КГ или PCI.
По амбулаторной КГ полностью поддерживаю dmbloka, особенно в свете "Правда о Кураже", а о амбулаторной PCI даже не хочу говорить.

По проценту нормальных коронарных артерий на КГ, считаю, что до 10 % - это прекрасно.

PS А что такое вообще амбулаторная КГ или PCI? ЭТО когда вообще без истории болезни?

[avtandil]

у нас в клинике, начиная с 2003 года(когда ввели в практику радиальный доступ) все КАГ проводятся амбулаторно. На примерно 4000 манипуляции осложнений со стороны артерии-доступа не было за исключением гематомы предплечья и кисти размерами от 4 до 10см. Естественно нет таких "прелестей" как ложная аневризма, а-в фистула, кровотечение > 500мл и т.д., так широко изветсные при феморальном доступе.
Для КАГ используется 5F катетеры, время манипуляции и флюороскопии такие же как и при феморальном (до накопления опыта время на радильную КАГ уходило примерно на 10-20% больше).

несколько странным кажется мысль ....

Не вижу смысла в проведении амбулаторных КГ или PCI.

что показывает ненормальное состояние нашего здравоохранения. и главная причина в этом неразвитость страхолвой медицины. У нас частная клиника и за каждый просроченный час (а не койко день) расплачиваемся рублем. А в государственных клиниках такой проблемы нет, пациент может лежать до КАГ хоть до 2-х недель.Спрашивается зачем? Если бы страховая компания спрашивала бы за перерасход времени и денег, поверьте такого не было. Потом надо принимать во внимание комфорт пациента, он получая полную информацию уходит домой, ощущение такое, что как бы не был в больнице.

Теперь кому показана амбулаторная КАГ и какие преимущества? что так волнует авторов двух вышеприведенных постов.
1. это пациенты, поступающие на контроль после стентирования или других реваскуляризации (зачем им лежать лишние дни для получения информации).
2. это пациенты, которые к нам поступают, потому что не устраивают ожидание до исследования в других клиниках
3. это те, которые не хотят сразу решить вопрос о реваскуляризации и хотят подумать, что им делать (ведь у всех стабильная клиническая ситуация!!).
4. часть к нам направляют хирурги для оперативного выполнения КАГ.
5. есть пациенты, которым планируется двухэтапное вмешательство после получения диагностической информации по разным причинам.

теперь у меня такой вопрос: а сколько оптимально нужно койко-дней (день, два, неделя, больше?) для проведения КАГ, и как это определить и обосновать?

[Максим Осипов]

у нас в клинике, начиная с 2003 года(когда ввели в практику радиальный доступ) все КАГ проводятся амбулаторно. На примерно 4000 манипуляции осложнений со стороны артерии-доступа не было за исключением гематомы предплечья и кисти размерами от 4 до 10см.

Авто, а как обстоят дела с тромбозом лучевой артерии? Неужели совсем не было?

Но вообще -- целиком поддерживаю Автандила. Про PCI мы пока не говорим, только про КАГ, не так ли? Показания к госпитализации, собственно, есть два: 1) чтобы что-то сделать, чего нельзя сделать амбулаторно, 2) нестабильное состояние больного. Если КАГ можно делать амбулаторно с тем же успехом, что и "заводя историю болезни", то почему нет? У нас больные месяцами ждут бесплатной калужской КАГ перед операциями на клапанах -- одно из самых частых наших показаний к ней (доля чистых артерий поэтому существенно выше 10%).

[drSerg]

Начну с ответа на вопрос

а сколько оптимально нужно койко-дней (день, два, неделя, больше?) для проведения КАГ

- один день (два койко-часа).

Глубокоуважаемый avtandil, как Вы нелестно заметили

А в государственных клиниках такой проблемы нет, пациент может лежать до КАГ хоть до 2-х недель.

возможно по отношению к нашей клинике (Красногорск), то ожидание КГ у нас не превышает одного дня, а для коммерческих больных и того меньше, и за "перерасход средств" с нас тоже спрашивают пациенты.

Я повторю вопрос: А что такое вообще амбулаторная КГ или PCI? ЭТО когда вообще без истории болезни? Или когда пациент может после КГ идти домой через 2 часа?
А сколько пациентов (в процентах) осталось в клинике из 4000 амбулаторных КГ для дальнейшей реваскуляризации или сразу перешли в другую клинику для того-же?
Я не против того, чтобы пациенты уходили домой сразу после КГ, я спрашиваю ЗАЧЕМ? Почему все вопросы нельзя решить до КГ и до госпитализации? Особенно, при

ненормальное состояние нашего здравоохранения

[dmblok]

Теперь кому показана амбулаторная КАГ и какие преимущества? что так волнует авторов двух вышеприведенных постов.
1. это пациенты, поступающие на контроль после стентирования или других реваскуляризации (зачем им лежать лишние дни для получения информации).
2. это пациенты, которые к нам поступают, потому что не устраивают ожидание до исследования в других клиниках
3. это те, которые не хотят сразу решить вопрос о реваскуляризации и хотят подумать, что им делать (ведь у всех стабильная клиническая ситуация!!).
4. часть к нам направляют хирурги для оперативного выполнения КАГ.
5. есть пациенты, которым планируется двухэтапное вмешательство после получения диагностической информации по разным причинам.

теперь у меня такой вопрос: а сколько оптимально нужно койко-дней (день, два, неделя, больше?) для проведения КАГ, и как это определить и обосновать?

Никто не спорит, что в ряде случаев амбулаторная КАГ может быть использована. Просто показания к ней представляются не такими широкими.
Например, по пунктам:
1) нужно ли контролировать результаты стентирования с помощью КАГ?
2) Какое имеет отношение амбулаторная КАГ у Вас к ожиданию процедуры в других клиниках. Срочность выполнения процедуры и амбулаторность ИМХО разные вещи.
3)Если стабильная клиническая ситуация, мне кажется, надо подумать о необходимости самой процедуры. А если уж человек согласился на КАГ, то априори должен быть ориентирован и на дальнейшее вмешательство. Конечно, возможны варианты: например, необходимость в second opinion в сложных случаях и тд. Но это скорее исключение, чем правило.
4)Насчет КАГ по показанием, перед оперативным вмешательством - 100% согласен.
5) Этот пункт не понял.

Мне представляется, что оптимальное развитие событий в плановой ситуации выглядит следующим образом: кардиолог обоснованно принимает решение о проведении реваскуляризации. Больной консультируется специалистом, короткая подготовка (гастроскопия?, УЗДГ?) подписывает согласие и на КАГ и на стентирование, насыщается плавиксом.
После ангиографии проводится PCI. Если предполагается КШ, отменяется плавикс, пятидневная подготовка - операция.

Естественно могу ошибаться.

[MGilarov]

Я, честно говоря, тоже не очень понял. Получается, что амбулаторная КАГ - это КАГ ради КАГ. Т. е., если некто пришел и сказал: "Хочу КАГ", ему говорят: "С твоим и нашим удовольствием, за 1 день". В общем, любой каприз за Ваши деньги. Страховая медицина тут опять же ни при чем. Наши страховые компании платят не за конечный результат (излечение). Опять же стентирование у многих компаний не входит в программу страхования. Контролировать результаты стентирования/шунтирования с помощью КАГ - стрельба из пушки по воробьям при наличии 64-спиральной МСКТ. При этом сразу оговорюсь, рассматриваем идеальный вариант. Немало людей делают КАГ в одном месте, а вмешательство - в другом.

[Максим Осипов]

Разговор, кажется, выходит далеко за рамки обсуждения работы из клиники Мэйо. Вопрос, поставленный в этой работе, был такой: КАГ -- это амбулаторная манипуляция или нет? Ответ: да, амбулаторная. (Всегда ли она амбулаторная? Ну нет, конечно, не всегда, но так вопрос и не ставился.) Ну вот и прекрасно. Дальше rsp предлагал поделиться опытом, Автандил (который провел 4000 манипуляций с 2003 года) поделился. При чем тут согласие на ангиопластику, если еще не выполнена коронарография? А согласие на шунтирование тоже надо подписывать? Так можно договориться до того, что перед ЭхоКГ мы будем брать письменное согласие на протезирование клапанов. Я, разумеется, утрирую, но зачем создавать больному дополнительные сложности в ситуации, когда согласие его на деле нисколько не является информированным? Почему не дать ему подумать, показать фильмы разным людям?

[avtandil]

возможно по отношению к нашей клинике (Красногорск), то ожидание КГ у нас не превышает одного дня, а для коммерческих больных и того меньше

мне нравится понятие "коммерческий" пациент, а чем он отличается от "некоммерческого"?

Я не против того, чтобы пациенты уходили домой сразу после КГ, я спрашиваю ЗАЧЕМ? Почему все вопросы нельзя решить до КГ и до госпитализации?

вопрос на вопрос. А зачем они должны оставаться в клинике лишнее время? есть радикальное мнение о том, что до госпитализации надо решить все вопросы и потом пошло поехало. КАГ-реваскуляризация и т.д. кстати кураж никто так и не отменил. А может пациент хочет подумать? а если не грюнтциговские дискретный стеноз где нибудь в ПКА при однососудистом поражений? а если стеноз ствола после КАГ или многососудистое поражение, которое действительно требует обсуждения?. есть случаи клапанных пороков, который приводил Макс и таких "исключений" довольно много. Я понимаю, что есть определенная доля пациентов, которые согласны изначально на adhoc процедуру.

Если стабильная клиническая ситуация, мне кажется, надо подумать о необходимости самой процедуры

хм, при нестабильной стенокардии амбулаторную КАГ мы тоже не предлагаем. или имелось в виду необходимость самой КАГ?

Макс, теперь на твой вопрос: поздние тромбозы лечевой артерии бывают у нас 5,6% случаев (у нас идет исследование по этому поводу). По литературе разброс от 3 до 19%. Недавно мы разработали технику реканализации поздней окклюзии и повторного использования этой артерии. Успех реканализаии 85,3% (довольно высок). Правда проходимость после реканализации сохраняется лишь у 46%. Правда, мы делали ре-реканализацию повторно закрытой артерии.

по поводу того,

нужно ли контролировать результаты стентирования с помощью КАГ?

конечно, есть и неинвазивные способы, но естьи пациенты, которым нужна КАГ. на МСКТ стентированные сегменты вообще невозможно оценить во первых, а во-вторых, у нас постоянно идут исследования по оценке отдаленных результатов, а науку без ангиографии здесь вообще невозможно делать.

[dmblok]

Но вообще -- целиком поддерживаю Автандила. Про PCI мы пока не говорим, только про КАГ, не так ли? Показания к госпитализации, собственно, есть два: 1) чтобы что-то сделать, чего нельзя сделать амбулаторно, 2) нестабильное состояние больного. Если КАГ можно делать амбулаторно с тем же успехом, что и "заводя историю болезни", то почему нет? У нас больные месяцами ждут бесплатной калужской КАГ перед операциями на клапанах -- одно из самых частых наших показаний к ней (доля чистых артерий поэтому существенно выше 10%).

Дело в том, уважаемый Максим, если отбросить случаи проведения КАГ, как исследования перед операцией, например на клапанах, то в иных случаях она автоматически должна переходить в PCI или КШ. Если пациент не готов к оперативному лечению, ангиография также должна быть отложена. Конечно возможны иные варианты, в том числе и чистые КА в маленьком проценте.

Разговор, кажется, выходит далеко за рамки обсуждения работы из клиники Мэйо. Вопрос, поставленный в этой работе, был такой: КАГ -- это амбулаторная манипуляция или нет? Ответ: да, амбулаторная. (Всегда ли она амбулаторная? Ну нет, конечно, не всегда, но так вопрос и не ставился.) Ну вот и прекрасно. Дальше rsp предлагал поделиться опытом, Автандил (который провел 4000 манипуляций с 2003 года) поделился. При чем тут согласие на ангиопластику, если еще не выполнена коронарография? А согласие на шунтирование тоже надо подписывать? Так можно договориться до того, что перед ЭхоКГ мы будем брать письменное согласие на протезирование клапанов. Я, разумеется, утрирую, но зачем создавать больному дополнительные сложности в ситуации, когда согласие его на деле нисколько не является информированным? Почему не дать ему подумать, показать фильмы разным людям?

Не надо передергивать... Когда речь идет о сложных случаях и требуется дополнительное обсуждение, врач естественно может предложить больному получить дополнительное мнение. Но это скорее исключение из правил.
Обратите внимание, что амбулаторная ангиография обсуждается в очень ограниченом количестве работ, опубликованных в основном в 80-е годы. Не знаю, как обстоят дела в Бостоне, но нескольких клиниках, где мне довелось побывать, вопросы реваскуляризации решаются на месте, сразу после получения данных ангиографии. И пациент не гуляет с фильмом по улице, обдумывая какой метод лечения ему выбрать. Выписка больного после КАГ, без реваскуляризации редкость.

[avtandil]

есть радикальное мнение ,что

А если уж человек согласился на КАГ, то априори должен быть ориентирован и на дальнейшее вмешательство.

понимайте, не все КАГ заканчиваются реваскуляризацией. Особенно если эти пациенты сочетанные (мультифокальные поражения, сочетанные клапанные пороки и т.д.). Вы же не можете отрицать наличие таких случаев, ну допустим они не превышают 5-10%, ну они же есть? и им показана же амбулаторная процедура? и в этих малых процентах амбулаторная КАГ и имеет смысл по-моему. А КАГ без реваскуляризации у нас тоже редкость.

а что касается,

Контролировать результаты стентирования/шунтирования с помощью КАГ - стрельба из пушки по воробьям при наличии 64-спиральной МСКТ.

повторюсь, что на МСКТ стентированные сегменты не видны вообще и оценить есть ли там рестеноз невозможно.

[dmblok]

понимайте, не все КАГ заканчиваются реваскуляризацией. Особенно если эти пациенты сочетанные (мультифокальные поражения, сочетанные клапанные пороки и т.д.).

Тем больным, которых Вы описали должна быть проведена операция. В борьбе за койко-день в короткие сроки, без выписки.

конечно, есть и неинвазивные способы, но естьи пациенты, которым нужна КАГ. на МСКТ стентированные сегменты вообще невозможно оценить во первых, а во-вторых, у нас постоянно идут исследования по оценке отдаленных результатов, а науку без ангиографии здесь вообще невозможно делать.

Каким пациентам нужно рутинно переделывать КАГ после успешного стентирования? Мне приходит лишь одна группа больных на ум - после пересадки сердца. Большая наука не в счет.

[avtandil]

Тем больным, которых Вы описали должна быть проведена операция.

вот я вам предлагаю вопрос для решения: у пациента коронарный атеросклероз, сужения сонных артерии (или почечных) и клинически симптоматическая ишемия нижних конечностей. При этом для реваскуляризации ног требуется антеградный доступ. Какой бассейн вы сделали бы в первую очередь? или не надо думать в этих случаях? под мультифокальным атеросклерозом я имел в виду таких больных.

а что касается

Каким пациентам нужно рутинно переделывать КАГ после успешного стентирования?

Я имел в виду не переделать КАГ, а оценить отдаленный результат. Даже если результат хороший. Как вы думаете, в известных и цитируемых многими исследованиях, как оцениваются отдаленные результаты после стентирования?

[rsp]

Каким пациентам нужно рутинно переделывать КАГ после успешного стентирования? Мне приходит лишь одна группа больных на ум - после пересадки сердца.

еще при стентировании ствола ЛКА