ПАВУРТ №1

[dmblok]

Значит не сильно мешает жить...

PS а сколько максимальная длительность пароксизма?

[Максим Осипов]

Да, наверное, не слишком. Меньше минуты. А что с ритмом на дилтиаземе? Преходящий sinus exit block?

[Sergey Chevychelov]

Сочетание блокады выхода синусового узла и пароксизмальных тахикардий и есть СССУ. Если убрать совсем верапамил, а его надо совсем убрать, тогда уйдет блокада выхода СУ. Но останутся пароксизмы. Любое назначение антиартмических препаратов приведет к отказу СУ. Поэтому надо лечить болезнь, вызвавшую повреждение СУ. Эта болезнь кое-где называется ИБС. Ее мы и лечим. Если пароксизмы не очень беспокоят можно их игнорировать. Может быть 1,25 мг конкора или 2,5 мг карведилола не будут воздейстоввать пагубно на СУ, тогда возможно титрование дозы, но все равно дозы этих препаратов будуб очень небольшие.

[Кира]

. А что с ритмом на дилтиаземе? Преходящий sinus exit block?

Мне кажется так: на фоне дилтиазема ( ЭКГ 4) первый, третий, пятый, шестой и седьмой комплексы синусовые. Второй и четвертый - выскальзывающие, причем второй - предсердный (есть P перед QRS, но отличный от синусового), четвертый - узловой. Кратности P-P вроде не видно, поэтому наверно тоже Sinus arrest.

[dmblok]

Да, наверное, не слишком. Меньше минуты. А что с ритмом на дилтиаземе? Преходящий sinus exit block?

Ищу подвох... Я бы это назвал синусовой паузой с выскальзывающим узловым комплексом.

Сочетание блокады выхода синусового узла и пароксизмальных тахикардий и есть СССУ. Если убрать совсем верапамил, а его надо совсем убрать, тогда уйдет блокада выхода СУ. Но останутся пароксизмы. Любое назначение антиартмических препаратов приведет к отказу СУ.

Не исключаю, что если мне дать 240 мг верапамила или еще какой-нибудь антиаритмической гадости у меня тоже будет SA Exit Block. Это что значит у меня СССУ?

Поэтому надо лечить болезнь, вызвавшую повреждение СУ. Эта болезнь кое-где называется ИБС. Ее мы и лечим.

Интересный поворот! Мифический СССУ - кое-где является критерием для постановки диагноза ИБС?

PS Если Вы так шутите, то снимаю перед Вами шляпу. Я повелся.

[Sergey Chevychelov]

Доза верапамила ниже средней, доза дилтиазема - средняя. Согласитесь, что при нормально функционирующем синусовом узле они крайне редко (в моей практике ни разу) не вызывали блокаду выхода СУ. К примеру, одна из больных принимает 320 мг 3 раза в день без всяких блокад. На этом основании я делаю вывод о слабости синусового узла (если это не так, то у этой пациентки повышенная чувствительность СУ сразу к дилтиазему и верапамилу, что мало вероятно). Причем раньше этого не было. Что могло вызвать слабость СУ, миокардит, миокардиопатия, ИБС - конечно это надо проаерить, т.е. дообследовать. Может спросим автора, что значит без органического поражения сердца - делались тредмил, Эхо, КАГ..

[Максим Осипов]

...надо лечить болезнь, вызвавшую повреждение СУ. Эта болезнь кое-где называется ИБС.

Сергей, if it is a joke, it's a very delicate one.

[евгений хоменко]

Цель демонстрации этого случая -- показать неожиданную реакцию на антагонисты кальция в небольших дозах и установить, что за ритм на ЭКГ №4 и 5.

а-а-аа!

на 5-й пленке мне кажется интервал PQ последовательно растет, что, если не считать это Мобитц -1, можно условно назвать восходящей миграцией предсердного водителя ритма завершающейся sinus arrest ---> выскальзывающий узловой комплекс, после чего раньше просыпаются нижнепредсердные водители ритма, далее повтор....

[MGilarov]

У бабушки, ясное дело ПАВУРТ (отчетливо видны Р в области зубца S в III на ЭКГ №2 в сочетании с увеличением амплитуды 2-го R в V1 по ср. с синусовым ритмом).
ЭКГ №3 – суправентрикулярные экстрасистолы, наверное левопредсердные. Там, где есть Р он отличается от синусового (отрицат. в аVL, изоэлектричен в I).
ЭКГ №4-после первого синусового комплекса идет пауза с возникновением предсердного замещающего ритма (р во втором комплексе отличаются), затем 3 комплекс синусовый, затем 4 – узловой, потом опять синусовый. Укорочения РР нет. Зубец Т в узловом комплексе в аVL изменен, мне кажется там есть Р. Интервал РР кратно укладывается.
Таким образом имеем СА-блокаду II степени 2 типа с замещающим узловым ритмом.
Идеальное лечение – абляция. Насчет неустойчивости, как маркера доброкачественности, поспорил бы... А будет у бабушки ИМ на одном из пароксизмов, который поустойчивее? Неидеальное – аллапинин, ибо все остальное спровоцирует блокаду.
Если бабушка выдает СА блокаду на кальциевые блоки, это не значит, что у нее слабый синус. Максимум - не сильный.

[AOkhotin]

Наконец-то, Михаил Юрьевич. Я сразу, как взглянул на эти ЭКГ, сказал Максиму Александровичу: здесь какая-то гиляровщина, так просто не разберемся.

[Максим Осипов]

Да, так и сказал: "Гиляровщина какая-то!". А я сказал: СА-блокада, а почему не знал, теперь знаю. Спасибо Михаил Юрьевич!

[Sergey Chevychelov]

У пациентки бляшка в артерии питающей синусовый узел. Сделайте КАГ. Заодно и узнаете может ли очередной пароксизм дать ОИМ. В каждой шутке есть ДОЛЯ шутки

[Максим Осипов]

Сергей, Вы мастер делать утверждения, которые нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть. Но молодёжи это становится неинтересно. Предлагаю Вам самому найти ветвь синусового узла на представленной схеме и узнать, часто ли ее подвергают реваскуляризации. Заодно сообщите нам, часто ли встречается такое осложнение инфаркта миокарда, как остановка синусового узла.

[Sergey Chevychelov]

Уважаемый Максим Александрович! Если мое мнение неинтересно молодежи, то впредь я его высказывать не буду. В принципе мне достаточно с поучительной целью знакомиться с прекрасными материалами Вашего сайта. Как часто пациент умирает при ОИМ от асистолии или от ФЖ Вы знаете и без меня. Можете считать, что у Вашей пациентки нет ИБС и не доказывать это и лечить ПАВУРТ и только - это Ваше мнение и я его уважаю. Я считаю, что с появлением ареста СУ пациентка перешла в иное качество, а именно не как пациентка без органического поражения сердца с ПАВУРТ, а как пациентка с ИБС. Засим замолкаю. "Я буду молчаливой галлюцинацией" (с)

[Кира]

Уважаемый Максим Александрович, расскажите, пожалуйста, как Вы планируете вести эту пациентку. Мне кажется, несмотря на наличие СА-блокады, ничего пугающего на фоне приема антагонистов кальция не происходит. При возникновении блокады достаточно быстро включаются центры автоматизма второго порядка. Частота замещающего ритма вполне адекватна (принципиально, что она более 40). Если представить, что подобные изменения были выявлены случайно у пациентки, не получающей никаких лекарств, то больной было бы показано лишь наблюдение. Если представить, что верапамил по какой-либо причине отменить невозможно, то и тогда – только наблюдение. В первую очередь потому, что больная асимптоматична. Скорее всего, СА-блокада существует только в покое, а при нагрузке исчезает. Если по данным ХМ ЭКГ днем на фоне приема верапамила наблюдается ритм адекватной частоты, и отсутствуют длительные паузы в течение суток, то допустимо вести больную не только на уменьшенной дозе, но и на 240 мг верапамила. Возможно, я чего-то не понимаю?