С чего начать?
Модератор: Pyankov Vasily
С чего начать?
Пациент 67 лет, перенесенный не Q ИМ ПСЛЖ, АКШ 2004 год (билатеральное МАКШ, LIMA в LAD (ПМЖА), RIMA в OM (ВТК)).
Сейчас стенокардия 4 ФК, на полной терапии. Ухудшение - выраженное снижение толерантности к физ. нагрузке около полугода. При коронарографии - критический стеноз ствола (тело), состояние ПМЖА детально оценить сложно (течет TIMI 3) - шунт LIMA-LAD "закрылся", контрастирование ПМЖА плохое, имеется "смыв" контраста в ПМЖА из системы ОА (ВТК). Шунт RIMA-OM работает, однако имеется выраженный стеноз в устье RIMA, через шунт неплохо запоняется ВТК и ОА с ретроградным заполнением ПМЖА (LAD) - опять таки плохо контрастируемой. ПКА нормальная, ЛВГ - без явных гипокинезов, ФВ неплохая.
Что посоветуете? С чего начать? (ствол, шунт?)
Я склоняюсь к стволу, как более безопасному варианту и в два этапа: сначала ствол, потом шунт
P.S. сын врач кардиолог - категорически против DES
Снимки прилагаю:
ЛКА
RCA
LIMA
RIMA
LVG
Сейчас стенокардия 4 ФК, на полной терапии. Ухудшение - выраженное снижение толерантности к физ. нагрузке около полугода. При коронарографии - критический стеноз ствола (тело), состояние ПМЖА детально оценить сложно (течет TIMI 3) - шунт LIMA-LAD "закрылся", контрастирование ПМЖА плохое, имеется "смыв" контраста в ПМЖА из системы ОА (ВТК). Шунт RIMA-OM работает, однако имеется выраженный стеноз в устье RIMA, через шунт неплохо запоняется ВТК и ОА с ретроградным заполнением ПМЖА (LAD) - опять таки плохо контрастируемой. ПКА нормальная, ЛВГ - без явных гипокинезов, ФВ неплохая.
Что посоветуете? С чего начать? (ствол, шунт?)
Я склоняюсь к стволу, как более безопасному варианту и в два этапа: сначала ствол, потом шунт
P.S. сын врач кардиолог - категорически против DES
Снимки прилагаю:
ЛКА
RCA
LIMA
RIMA
LVG
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 415
- Зарегистрирован: Чт июн 28, 2007 11:36 pm
- Откуда: питер
- Контактная информация:
либо некуда течь было по LIMA, либо спазмы сделали свое нехорошее...dmblok писал(а):Дурацкий вопрос: а есть какое-нибудь рациональное объяснение, с чего бы так быстро артериальные шунты сели?
Интересная конструкция в н/трети грудины...
А ЭХО-КГ нет? посмотреть что на приступе вылетает и с него начать... , а может и остановиться
Думаю что основная борьба будет за то что снабжается из RIMA...
Евгений Хоменко, ЛОКБ
Пролучил данные КАГ от 2004 (март) и 2005 года (январь), оказывается МАКШ сделано в январе 2005 года.
Снимки (извиняюсь за качество = оцифровка с VHS):
Март 2004
Январь 2005 (перед АКШ):
____________________________________________
По видимому, показаниями для АКШ явилось протяженное поражение проксимального сегмента ПМЖА и стеноз проксимального сегмента ОА (перед отхождением ВТК).
Ствол был незначимым.
"Стволовая" динамика за неполные три года после АКШ удручает , при этом пациент получал статины в адекватной дозировке
Снимки (извиняюсь за качество = оцифровка с VHS):
Март 2004
Январь 2005 (перед АКШ):
____________________________________________
По видимому, показаниями для АКШ явилось протяженное поражение проксимального сегмента ПМЖА и стеноз проксимального сегмента ОА (перед отхождением ВТК).
Ствол был незначимым.
"Стволовая" динамика за неполные три года после АКШ удручает , при этом пациент получал статины в адекватной дозировке
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
Re: С чего начать?
имхо, учитывая протяженное поражение в ПМЖА, BMS не лучший вариант. Если существует такая ДЕЗофобия, есть еще вариант реАКШ венами и "лучами"...Сергей писал(а):
Что посоветуете? С чего начать? (ствол, шунт?)
P.S. сын врач кардиолог - категорически против DES
Формулировка отказа в ре-АКШ: нет "материала" для шунтирования (варикоз и "использованный луч" в предыдущую операцию)
Сегодня стентировали ствол и ПМЖА: электрод в ПЖ (профилактически), проводниковый катетер JL4 8F с "дырками" (SH), коронарный проводник 0,014 ASAHI Soft, предилатация ствола 2,5-14,0 (12 атм.), затем Driver 3,5-18,0 (16 атм.) с постдилатацией NC Mercury (баллон высокого давления) 3,75-15,0 (20 атм.), затем прямое стентирование проксимального сегмента ПМЖА (по поводу критического стеноза) опять Driver 3,5-18,0 (16 атм.) на этом закончили, "лучевое" время 5,6 мин, результат на картинке.
Постарались обойтись минимумом "металла". Правую ВГА оставили на потом
P.S. сейчас кровоток по ОА и ВТК хорош, немного ретроградно контрастируется шунт (ПрВГА-ВТК) интересно, как эта "конкуренция" повлияет на шунт? В принципе, технически сделать бифуркацию ОА+ВТК в данном случае не фокус, может "ну ее" эту ВГА? ? (один "Ксайнс" или "Резолют")
Сегодня стентировали ствол и ПМЖА: электрод в ПЖ (профилактически), проводниковый катетер JL4 8F с "дырками" (SH), коронарный проводник 0,014 ASAHI Soft, предилатация ствола 2,5-14,0 (12 атм.), затем Driver 3,5-18,0 (16 атм.) с постдилатацией NC Mercury (баллон высокого давления) 3,75-15,0 (20 атм.), затем прямое стентирование проксимального сегмента ПМЖА (по поводу критического стеноза) опять Driver 3,5-18,0 (16 атм.) на этом закончили, "лучевое" время 5,6 мин, результат на картинке.
Постарались обойтись минимумом "металла". Правую ВГА оставили на потом
P.S. сейчас кровоток по ОА и ВТК хорош, немного ретроградно контрастируется шунт (ПрВГА-ВТК) интересно, как эта "конкуренция" повлияет на шунт? В принципе, технически сделать бифуркацию ОА+ВТК в данном случае не фокус, может "ну ее" эту ВГА? ? (один "Ксайнс" или "Резолют")
- Вложения
-
- захват1.jpg (40.47 КБ) 6715 просмотров
"Не может врач знать, чего внутре делается" (с)
-
- Сообщения: 112
- Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 9:28 pm
- Откуда: Москва, ГУ РНЦХ РАМН
- Контактная информация:
супер результат. Когда принудительный ангиографический контроль?
ставлю на нативное руслоСергей писал(а): P.S. сейчас кровоток по ОА и ВТК хорош, немного ретроградно контрастируется шунт (ПрВГА-ВТК) интересно, как эта "конкуренция" повлияет на шунт?
а как же дезофобия?Сергей писал(а): В принципе, технически сделать бифуркацию ОА+ВТК в данном случае не фокус, может "ну ее" эту ВГА? ? (один "Ксайнс" или "Резолют")