Опухоль левого предсердия

[Максим Осипов]

Сегодня д-р Борткевич, участница нашего форума, прислала из Калуги больную 56 лет с подозрением на миксому левого предсердия. Елена Викторовна, спасибо.
Жалоб у больной мало. Полтора месяца назад случился пароксизм мерцательной аритмии, из-за которого она и обратилась к врачам. Есть системные проявления миксомы: СОЭ то ли 50, то ли 60, тахикардия.
Вот что видно трансторакально:

cases/12/tte-1.avi
cases/12/tte-2.avi
cases/12/tte-3.avi

Митрального стеноза нет совсем (ускорение кровотока вызвано митральной недостаточностью). Митральная недостаточность умеренная: диастолический кровоток в легочных венах преобладает над систолическим, но без большого обратного кровотока, систолическое давление в легочной артерии около 45 мм рт. ст., левое предсердие 65 мл. Создается впечатление, что образование прилежит к митральному клапану или во всяком случае как-то влияет на его работу.
А вот что видно из пищевода:

cases/12/tee-1.avi
cases/12/tee-2.avi
cases/12/tee-3.avi
cases/12/tee-4.avi
cases/12/tee-5.avi

Основные впечатления: 1. Опухоль имеет неоднородную структуру, рыхлая и весьма склонна давать эмболические осложнения. Поможет ли чем-нибудь варфарин? Вероятно, нет.
2. Опухоль растет из "варфаринового гребня" -- перегородки, отделяющей ушко левого предсердия от легочной вены, что нетипично для миксомы, но все-таки это скорее всего миксома, не так ли?
3. Митральный клапан изменен сам по себе: если митральную недостаточность еще можно было бы объяснить повреждающим действием опухоли от соударения ее с клапаном, то куполообразное выбухание передней створки чем объяснишь, кроме ревматизма? В связи с этим спрашивается, не надо ли больной заодно уж починить митральный клапан? Боюсь, однако, что дело кончится, как часто у нас бывает, протезом...
Что скажете, доктора?

[Igor]

В " хвосте" опухоли хорошо визуализируется округлое, вероятно жидкостное образование. А с MV может быть обойдётся колечком ?
Степень дегенерации MV мне показалась незначительной, да и MR по оъёму умеренная... Думаю хирурги сориентируются по ходу.

[Sergey Chevychelov]

Надо срочно убирать. Это может быть эхинококк. Если это так то это будет примерно 8 случай прижизненной диагностики эхинококка сердца.

[евгений хоменко]

Довольно маленькая миксома, но все они как правило, имеют рыхлую, желеобразную структуру, этакий кисель, упакованный в множественные капсулы, что и является субстратом для эмболии..

Точка прикрепления - чаще МПП в ЛП, но м.б. где угодно, реже всего - правые камеры. В данном случае будет трудновато отрезать положенные окружающие здоровые ткани и сделать пластику дефекта стенки ЛП.

MV вполне годится для починки...Что и следует сделать не дожидаясь внезапной смерти.

[Igor]

Надо срочно убирать. Это может быть эхинококк. Если это так то это будет примерно 8 случай прижизненной диагностики эхинококка сердца.

Сразу вспомнил Ваш в красках рассказ об эхинококке на ветке , где разбирался аналогичный случай. Тогда всё обошлось?

[Максим Осипов]

MV вполне годится для починки...Что и следует сделать не дожидаясь внезапной смерти.

Евгений, поясните, пожалуйста, свою мысль. (Об удалении миксомы и о починке клапана договорились на среду, но почему именно починка клапана должна предотвратить внезапную смерть?)

[Sergey Chevychelov]

.[/quote]
Сразу вспомнил Ваш в красках рассказ об эхинококке на ветке , где разбирался аналогичный случай. Тогда всё обошлось?[/quote]

Если Вы имеете в виду мой случай, то это как раз был 7 - эхинокок взорвался в руках хирурга после извлечения из операционной раны. Я наьлюдал пациента 1 год после операции - все было хорошо. Паразит очень плотно врастал в стенку правого желудочка - пришлось удалять чась стенки.

[Абугов]

(Об удалении миксомы и о починке клапана договорились на среду, но почему именно починка клапана должна предотвратить внезапную смерть?)

Насколько я помню, выявление опухоли сердца - показание к срочной (не экстренной, но быстрой) операции. Основная причина - риск тромбоэмболии и заклинивания опухоли в клапане.
Сами видели пару случаев тромбоэмболии в коронарные артерии.
Однако, все высказанное, не ЕВМ, а воспоминания. Лезть в книги - не царское дело

[евгений хоменко]

MV вполне годится для починки...Что и следует сделать не дожидаясь внезапной смерти.

Евгений, поясните, пожалуйста, свою мысль. (Об удалении миксомы и о починке клапана договорились на среду, но почему именно починка клапана должна предотвратить внезапную смерть?)

Поясняю... в спешке написал меньше чем думал..
конечно же внезапную смерть предотвратит удаление миксомы

[Максим Осипов]

С этим никто не спорит. Миксому надо удалять быстро. Кроме того, никто еще не доказал, что это миксома. Д-р Майский, в частности, полагает, что образование вполне может оказаться тромбом. В любом случае образование надо удалять. Вот еще несколько картинок. Ушко левого предсердия, как видите, чистое.
cases/12/im00015.avi
cases/12/im00024.avi

[Sergey Chevychelov]

Ужасно интересно, все то что неизвестно. В первый раз вижу миксому с полостью, а тем более тромб, а может это типа распад саркомы? Может у коллег что-то встречалось такое и есть в архиве.

[Igor Bulatov]

Ужасно интересно, все то что неизвестно. В первый раз вижу миксому с полостью, а тем более тромб, а может это типа распад саркомы? Может у коллег что-то встречалось такое и есть в архиве.

А внематочная (эктопическая)беременность в левом предсердии в архиве не попадалась?У пациентки наверняка уже некоторое время нет месячных.

[Sergey Chevychelov]

[евгений хоменко]

С этим никто не спорит. Миксому надо удалять быстро. Кроме того, никто еще не доказал, что это миксома. Д-р Майский, в частности, полагает, что образование вполне может оказаться тромбом.

Хвостатость образования вполне подходит под тромб, миксома чаще растет равномерно во все стороны - предстает в виде шаровидного образования, интересен механизм образования тромба при синусовом ритме или причиной образования стал последний пароксизм ФП.

[Максим Осипов]

Миксомы тоже бывают разные, например такие:
cases/12/tee_4ch.avi
cases/12/tee_lax.avi
Кроме того, миксома может сочетаться с тромбозом. Варфарин мы этой больной не назначили только потому, что в среду ее уже ждет операция.