Вспоминаем ИБС...

[Pyankov Vasily]

72 летний эмоциональный мужчина бывший злостный курильщик с мультифокальным атеросклерозом (правосторонний стил-синдром, стеноз правой НСА > 70% по диаметру, стеноз обоих ВСА 50-69% по диаметру, хроническая окклюзия правой ПБА).
Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Переносимость физической нагрузки удовлетворительная.
Проходит дистанцию 572 метра во время теста 6-минутной ходьбы.

Получает оптимальную медикаментозную терапию:

Аспирин 100 мг в сутки.
Ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки.
Розувастатин + эзетимиб 40+10 мг в сутки.
Бисопролол 5 мг в сутки.
Кандесартан 16 мг в сутки.
Амлодипин 5 мг в сутки.

Достигнуты целевые показатели давления и холестерина ЛПНП.

Нужны ли пациенту дополнительные анализы, исследования, тесты?

202311171216100101CARD-ezgif.com-optimize.gif (2.93 МБ) 1118 просмотров

202311171221110117CARD-ezgif.com-optimize.gif (2.8 МБ) 1118 просмотров

111.jpg (115.97 КБ) 1118 просмотров

1113.jpg (125.4 КБ) 1118 просмотров

1114.jpg (122.36 КБ) 1118 просмотров

[Тахир]

Анализы: HbA1c, креатинин, СКФ, мочевая кислота, UACR

[Pyankov Vasily]

Анализы: HbA1c, креатинин, СКФ, мочевая кислота, UACR

Гликированный гемоглобин 6,0 %.
СКФ 49 мл\мин\1,73 м2.
Мочевая кислота 440 мкмоль\л.

А что дадут эти анализы?

[kvtim]

Нужны ли пациенту дополнительные анализы, исследования, тесты?

Хорошо бы исследовать коронарные артерии

[Pyankov Vasily]

Риск сердечно-сосудистых событий по шкале SMART2 у пациента экстремально высокий. Даже при отсутствии жалоб на ангинозные боли, одышку и другие эквиваленты стенокардии у пациента с мультифокальным гемодинамически значимым атеросклерозом логично было оценить и коронарное русло (уровень доказательства ИМХО ). Подходящим неинвазивным тестом для этого сейчас является кт-ангиография коронарных артерий. Но в условиях регионального российского здравоохранения все получилось по другому.

Продолжение следует...

[Pyankov Vasily]

Пациент поносил мешки с картошкой и у него возникли сильные боли в грудном и поясничном отделе позвоночника. Родственники вызвали скорую помощь, которая доставила пациента в региональный сосудистый центр, где недолго думая ему выполнили КАГ, на которой обнаружили хроническую окклюзию правой коронарной артерии и гемодинамически значимые стенозы ЛКА. С учетом наличия многососудистого поражения и множественной коморбидной патологии пациент был направлен в ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» где ему выполнили МКШ и АКШ.

P.S. Что касается болей, то они прошли после внутримышечной инъекции кетонала.

мсп.jpg (122.63 КБ) 925 просмотров

мсп3.jpg (127.67 КБ) 925 просмотров

мсп2.jpg (128.59 КБ) 925 просмотров

[Pyankov Vasily]

Несколько комментариев к приведенному случаю:

1. Нужно всегда помнить, что стандартная трансторакальная ЭхоКГ у пациентов с бессимптомной ИБС получающих оптимальную медикаментозную терапию может не показать никаких значимых отклонений в размерах камер сердца, показателях систолической и диастолической функции желудочков!

2. Реваскуляризация для улучшения прогноза (улучшение долгосрочной выживаемости, снижение долгосрочной сердечно-сосудистой смертности и риска спонтанного инфаркта миокарда) дополнительно к оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с хроническими коронарными синдромами и функционально значимым трехсосудистым поражением в последнем гайде ESC имеет класс рекомендаций I, уровень доказательств А.

3. В рекомендациях AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 2023г. у пациентов с хроническим коронарными синдромами без изменения клинического или функционального статуса при оптимальной медикаментозной терапии рутинное периодическое тестирование с КТ-ангиографией коронарных артерий или стресс-тестирование с визуализацией или без нее не рекомендуется для принятия решений о лечении.(Класс рекомендаций 3 — Нет пользы, Уровень доказательности: B-R) У пациентов с хроническими коронарными синдромами без изменения клинического или функционального статуса рутинная периодическая инвазивная коронарная ангиография не должна проводиться для принятия решений о лечении. (Класс рекомендаций 3 — Вред, Уровень доказательности: B-NR).

P.S. Есть несоответствие между гайдами по реваскуляризации при ИБС и гайдами по лечению хронических коронарных синдромов у пациентов с бессимптомными гемодинамически значимыми многососудистыми поражениями и гемодинамически значимыми поражениями ствола левой коронарной артерии. Будущие научные исследования должны ответить на вопрос как выявлять и вести таких пациентов.