Легочная гипертензия (клипы+голосование)

[Аннета]

Сразу скажу, что дополнительных клипов не будет и речь здесь пойдёт не о правых отделах, а о фракции выброса левого желудочка. Дело в том, что я заметила, что у моих коллег слишком разные мнения при оценке ФВ ЛЖ у пациентов с выраженной легочной гипертензией. Этот случай даже более простой, он без ФП или выраженной тахикардии, которые часто сопутствуют.

Вам предстоит ответить на вопрос, считаете ли вы выброс у этого пациента из ЛЖ в условиях парадоксального движения МЖП эффективным, сохранённым или сниженным и дать примерную оценку визуально ФВ ЛЖ в %. Почему визуально? Часто невозможно достичь правильных позиций, чтобы корректно посчитать Simpson biplane и вспомогательные инструменты, вроде 3D Heart Model, у таких пациентов с выраженным дисбалансом камер сердца часто тоже работают некорректно.

Для сравнения функция ПЖ: ФВ ПЖ 3D 26%, FAC 21%, GLS ПЖ -8%.
По левым отделам дополнительно: Vmax на АК 109 см/с, на МК E 59см/с, Е/А 1,4 e' септ. 5,87 см/с, e' латер. 10,8 см/c, E/e' 6,4. LAVI 20 мл/м2. Также Vmax TR 468 см/с.

Под опросом видеопетли пациента. Комментарии и дисскусии с сылками приветствуются.

[Аннета]

начало

[Аннета]

конец

[Неофит]

Здравствуйте! А почему бы просто не оценить глобальную сократимость левого желудочка по расчитанному ударному объему и минутному объему в выносящем тракте левого желудочка? или там есть значимая АР?

[Аннета]

Здравствуйте! А почему бы просто не оценить глобальную сократимость левого желудочка по расчитанному ударному объему и минутному объему в выносящем тракте левого желудочка? или там есть значимая АР?

Аортальной регургитации не было. Очень хорошо, что Вы упомянули ударный объём. Для этого я и начинала дискуссию.

[Pyankov Vasily]

Здравствуйте! А почему бы просто не оценить глобальную сократимость левого желудочка по расчитанному ударному объему и минутному объему в выносящем тракте левого желудочка? или там есть значимая АР?

Аортальной регургитации не было. Очень хорошо, что Вы упомянули ударный объём. Для этого я и начинала дискуссию.

Еще экскурсию корня аорты и MAPSE можно вспомнить. Но зачем когда есть GLS.

Нарушение GLS ЛЖ у подобных пациентов ассоциируется с низким ударным объемом, низким ДЗЛА и небольшим ЛЖ. Механизмом, вызывающим снижение GLS ЛЖ, в данном случае вероятно является недостаточное его наполнение.

[Аннета]

Коллеги правильно говорят об ударном объёме. Для маленьких левых желудочков, даже без парадоксального движения МЖП, например, при ГКМП, ФВ ЛЖ может сохраняться на том же уровне, а функция ЛЖ будет снижаться, т.к. ФВ в данном случае довольно слабо отражает функцию самого ЛЖ, чем для нормального объёма желудочков. Для молодых коллег будет абстрактный пример ниже.

Например, для простоты расчётов, условно возьмём двух пациентов одинаковых параметров (BSA) с одинаковой ФВ ЛЖ 50%. И возьмём два желудочка разных объёмов: с КДО 120 мл и с КДО 50 мл.
Тогда при ФВ 50% у первого желудочка ударный объём составит 60мл, а у второго 25мл.
А теперь предположим, что и ЧСС у них одинаковое, среднее, равно 70/мин. и посчитаем минутный объём для этих двух желудочков: у первого он будет 4,2 л/м, у второго 1,75 л/мин. Напомню, что это при норме в покое 3,3-5,5 л/мин., а при физнагрузке в разы больше.

Вывод: не могут одинаково эффективно обеспечивать гемодинамику эти два ЛЖ при одинаковой ФВ и ЧСС. Во-первых, вот почему у пациентов с маленькими ЛЖ часто есть компенсаторная тахикардия. Во-вторых, мы в этом примере даже не учитывали парадоксальное движение МЖП, а только объём ЛЖ - с парадоксальным движением МЖП всё будет ещё сложнее.

Также, хочу заметить, что в предложенных видеопетлях явно снижена функция ПЖ, однако TAPSE здесь выходит абсолютно нормальное и это видно по движению латеральной части кольца ТК. Это значит, что нам необходимы разные параметры и в разных ситуациях, нам следует ориентироваться далеко не на все из них при написании заключения.

Будем честны, многие врачи читают только заключения и слабо разбираются в наших протоколах. Ну, ещё ФВ ЛЖ дополнительно некоторые посмотрят. Тогда как правильно в заключении описать функцию ЛЖ и отразить ситуацию с ним на этих видеопетлях?

[sokolov166]

1. В голосовании не участвовал
2. Не фракцией выброса болеют, а ударным объемом, точнее СИ. сердечная недостаточность это несоответствие доставки и запроса тканей в кислороде и субстратах ))
3. Необходимо разделять "сократимость" и насосную функцию - Это не одно и тоже (физиология)
4. НА одном из клипов ЛЖ по короткой оси, МЖП "плющит" - давление в ПЖ не менее 70-75% от системного
5. TAPSE - вообще мягко говоря сомнительный показатель, при объемно прессорной перегрузке ПЖ редко бывает низким, а после ЛЮБОГО КХ вмешательства (даже КОА) снижается
Ну и наконец в 2013 году предложен отличный показатель где не ФВ (сводящая мозги набок, читающим протоколы ЭХО ) главная
Left ventricular global function index by magnetic resonance imaging--a novel marker for assessment of cardiac performance for the prediction of cardiovascular events: the multi-ethnic study of atherosclerosis.
Mewton N, Opdahl A, Choi EY, Almeida AL, Kawel N, Wu CO, Burke GL, Liu S, Liu K, Bluemke DA, Lima JA.
Hypertension. 2013
На эхо легко определяется - прекрасно работает))

[sokolov166]

Представленное- прекрасно все иллюстрирует))

[sokolov166]

ФВ - хороший показатель в большинстве случаев, но... не всегда, не абсолютен и не универсален

[sokolov166]

... и ещё - не удержался : у сердца только одна функция- НАСОСНАЯ! И никакой продольной и поперечной , скручивательной и проч- нет, это механизмы и свойства (в частности сократимость ))) и работа измеряется в джоулях, а не в мм рт ст%

[hiba_turko]

1. В голосовании не участвовал
2. Не фракцией выброса болеют, а ударным объемом, точнее СИ. сердечная недостаточность это несоответствие доставки и запроса тканей в кислороде и субстратах ))
3. Необходимо разделять "сократимость" и насосную функцию - Это не одно и тоже (физиология)
4. НА одном из клипов ЛЖ по короткой оси, МЖП "плющит" - давление в ПЖ не менее 70-75% от системного
5. TAPSE - вообще мягко говоря сомнительный показатель, при объемно прессорной перегрузке ПЖ редко бывает низким, а после ЛЮБОГО КХ вмешательства (даже КОА) снижается
Ну и наконец в 2013 году предложен отличный показатель где не ФВ (сводящая мозги набок, читающим протоколы ЭХО ) главная
Left ventricular global function index by magnetic resonance imaging--a novel marker for assessment of cardiac performance for the prediction of cardiovascular events: the multi-ethnic study of atherosclerosis.
Mewton N, Opdahl A, Choi EY, Almeida AL, Kawel N, Wu CO, Burke GL, Liu S, Liu K, Bluemke DA, Lima JA.
Hypertension. 2013
На эхо легко определяется - прекрасно работает))

Жаль, что тут нет возможности лайкнуть комментарии.

[AOkhotin]

А можно ли считать УО и СИ -- показателем функции левого желудочка? Почему не правого?

[sokolov166]

можно, как левого так и правого если нет межкамерного шунтирования

[AOkhotin]

То есть ли у нас левый желудочек не работает и из-за этого УО упал, то мы будем считать, что правый тоже не работает?