Journal Club: Правда о Кураже

[ostroumov]

??? С тем что что у нас в отличие от других стран европы и америки хирург, интервенционист и терапевт работают не в одной команде и нет никакого обсуждения. Терапевт считает, что только он вправе направить на инвазивное лечение ( во многих случаях не понимая как и можно ли вообще делать инвазию), а хирург и интервенционист считают что только они и могут эффективно лечить ИБС, не обращая внимание на доводы терапевтов. Консенсус - великое дело. согласен! Думаю всех (и меня в том числе) этот форум и привлекает из-за возможности такой консенсус составить хотя бы виртуально.

[avtandil]

[quote]А насчет тромбозов? Посмотрите летальность при тромбозе стентов и сравните с летальностью при тромбозе шунтов..[quote]


Надо сказать, что по всем исследованиям после окклюзии шунтов и возврата стенокардии, боли, как правило, более высокого класса, чем до операции. И вот тут-то возникает коллизия: хирурги повторно оперировать не очень-то хотят (понятно почему: redo всегда связано с повышенным риском, копаться в сращениях не очень-то приятно, увеличивается риск периоперационной ИМ и летальности), а терапевты ничего поделать не могут, поскольку часто терапия не позволяет справится ситуацией. И вот здесь все дружно просят интервенционных кардиологов - сделайте хоть что-нибудь, расширьте шунт, стентируйте артерию и т.д. Но это тоже не всегда возможно. Так что видите, сколько проблем после закрытия шунтов. А после тромбоза стентов (если конечно б-ой выжил), вставь еще стент, еще и еще сколько угодно. Есть такой пациент Янченко (Абугов знает), которому в 1982 году в НЦХ сделали первую ангиопластику. Так вот, с тех пор ему сделали еще 5 процедур (во всяком случае до 1994 года пока я работал НЦХ) на коронарных и еще, по-моему, дву процедуры на периферических сосудах. Старик, Кстати, он больше не попадал у вас? интересно как у него сложилось дальше. Если есть у тебя информация, сообщи, жду.

[ostroumov]

... Так что видите, сколько проблем после закрытия шунтов. А после тромбоза стентов (если конечно б-ой выжил), вставь еще стент, еще и еще сколько угодно...

Согласен, сам знаю немало случаев, когда после АКШ на разных сроках вынуждены были делать стентирование. Даже демонстрацию по изотопным изображениям такую себе сделал. Но и после стентирования (в разных учреждениях) АКШ наблюдать приходится ежемесячно. Это все-таки не аргумент. Бывает и за полгода такие стенозы "вырастают", что не знаешь откуда это взялось. (приходилось видеть подобные коронарограммы). Тем не менее к выбору АКШ или стенирование это прямого отношения не имеет.

[AOkhotin]

Давайте попробуем сформулировать какие-то итоги обсуждения.
Для начала надо сформулировать вопросы. Мне кажется, что основные вопросы, которые вызывают споры, с вариантами ответов, таковы:

1) Когда делать ангиографию?
а. при любом подозрении на стенокардию
б. при не вызывающей сомнения стенокардии
в. всегда при доказанной неинвазивно ишемии миокарда
г. только при большой зоне ишемии или не поддающейся
медикаментозному лечению стенокардии

2) Когда делать стентирование?
а. при любом ангиографически значимом стенозе
б. когда есть стеноз с большой зоной кровоснабжения
в. когда есть стеноз с неинвазивно доказанной ишемией
г. только при неудовлетворительных результатах
медикаментозной терапии

3) Когда делать АКШ, а не стентирование?
а. при многососудистом поражении, поражении ствола
б. при снижении сократимости
в. только при технической невыполнимости стентирования

Какие будут дополнения к вопросам или к возможным ответам?

[ostroumov]

Если получилось, то будет, как бы, по теме.

[AOkhotin]

Я думаю, гайдлайны ни для кого не секрет, поэтому давайте не засыпать друг друга ссылками на ACC, AHA, ESC, SCAI и даже ВНОК. Интересно обсудить practice, которая, судя по многостраничному обсуждению, от гайдлайнов несколько отличается.

p.s. Хотел добавить это в p.s. к предыдущему сообщению, но подумал, что очевидно.

[dmblok]

Давайте попробуем сформулировать какие-то итоги обсуждения....

Дополнений к Вашим обобщениям масса.
Условно, в "1) Когда делать ангиографию?" , в каждый подпункт можно вбить еще по несколько подподпунктов, а в них еще подподподпункты...
В конечном счете получится гайд средний между ВНОК и АНА

[ostroumov]

Я думаю, гайдлайны ни для кого не секрет, поэтому давайте не засыпать друг друга ссылками на ACC, AHA, ESC, SCAI и даже ВНОК. Интересно обсудить practice, которая, судя по многостраничному обсуждению, от гайдлайнов несколько отличается...

Если говорить о practice, которая, судя по многостраничному обсуждению, от гайдлайнов несколько отличается, то я готов присоединиться к
что у нас в отличие от других стран европы и америки хирург, интервенционист и терапевт работают не в одной команде и нет никакого обсуждения. Терапевт считает, что только он вправе направить на инвазивное лечение ( во многих случаях не понимая как и можно ли вообще делать инвазию), а хирург и интервенционист считают что только они и могут эффективно лечить ИБС, не обращая внимание на доводы терапевтов. Консенсус - великое дело - надеюсь, что когда-нибудь консенсус и наступит, но, боюсь, не при моей жизни.

Других, явных причин и отличий от гайдов (конечно, кроме чисто"технических вопросов" как наличие аневризмы ЛЖ, и т.д.) я не знаю. Знаю лишь, что хирурги гораздо чаще интересуются наличием жизнеспособного миокарда, чем рентгенхирурги. (Но, это мой субъективный опыт и не смею распространять его на других. )Объясняю это тем, что, соответственно гайдам же, хирурги гораздо чаще оперируют больных с глубоко нарушенной систолической функцией ЛЖ. Но вот что касается какую артерию надо шунтировать, а какую, напротив, надо стентировать... и какую не надо... тут я просто не в теме... Поэтому и заинтересовался. Извините.

[rsp]

Пожалуйста, подскажите, по каким критериям до операции многососудистого шунтирования Вы определяете те коронарные артерии, которые шунтировать не надо? Заранее благодарен за ответ. Ваш ОЕН.

В принципе Автандил Михайлович в точности отразил процесс подсчета шунтов. Единственное что изменилось за эти 10-15 лет, то все-таки чаще стали поглядывать на ЭКГ, ЭхоКГ и данные стресс-тестов. И постепенно отходят от многошунтовости (5-6 и более). Хотя общая философия осталось прежней: пациент, идущий на КШ, является обладателем one way ticket, поэтому все артерии диаметром 1,5-2мм со стенозами >50% должны быть зашунтированы.

[ostroumov]

... Хотя общая философия осталось прежней: пациент, идущий на КШ, является обладателем one way ticket, поэтому все артерии диаметром 1,5-2мм со стенозами >50% должны быть зашунтированы.

Спасибо! Все-таки не понятно, если хирурги считают, что все артерии диаметром 1,5-2мм со стенозами >50% должны быть зашунтированы., то, вероятно, рентгенхирурги так не считают? Как же они, рентгенхирурги, "выбирают" те стенозы, которые собираются стентировать? Визуально по КАГ, тогда какие критерии? Или с помощью интракоронарного ультразвука, тогда как часто у нас его делают? По ЭКГ критериям стресс- тестов, то насколько это воспроизводимо? Каковы критерии такого выбора? Извините за непонятливость.

[Абугов]

PS Позволю себе сказать еще одну крамольную мысль, уже раз высказанную на РМС. Терапевтическими методами удается добиться приемлемого качества жизни у большинства больных стабильной стенокардией.

А гайды рекомендуют реваскуляризация при 1-4 ф.к. Т.е., если тебе удалось перевести стенокардию из 3-го в 1-й ф.к. - реваскуляризируй (согласно гадам). При просмотре, опечатку увидел, но править не стал. Подсознание подсказывает правильные слова.
Ребята, вы эти гайды почитайте - наверняка давно не читали. Там совсем не то, что мы говорим, ссылаясь на них

[rsp]

Почему ПКА, а не ПМЖВ?

а при чем здесь ПМЖА, когда речь идет о заднебазальных отделах ЛЖ?
Имхо, перед ангиохирургом, опираясь на данные радиозотопного исследования, стояла задача решить техническую возможность стентирования ПКА и/или ОА. По всей видимости (без КАГ судить сложно), технически возможно было застентировать только ПКА.

[ostroumov]

Почему ПКА, а не ПМЖВ?

а при чем здесь ПМЖА, когда речь идет о заднебазальных отделах ЛЖ?
Имхо, перед ангиохирургом, опираясь на данные радиозотопного исследования, стояла задача решить техническую возможность стентирования ПКА и/или ОА. По всей видимости (без КАГ судить сложно), технически возможно было застентировать только ПКА.

В том-то и дело, что ангиохирурги вопросов не задавали и по их данным - рентгеноконтрасной вентрикулографии- с заднебазальными отделами никаких проблем. Но, самое главное, здесь вела не дисфункция, а болевой синдром...
Кстати, на сцинтиграммах через год в переднеперегородочной- области ПМЖА- перфузия (то есть миокард) есть, а функции - нет. Вот она, ишемия!

А в чем парадокс? Если ставить стенты между стенозами, результата удается добиться не всегда . Результат был бы точно такой же, если бы в то же место был бы пришит шунт. Все правильно, уважаемый профессор, просто никак не могу понять, какая разница в коронарных артериях, когда выбирают АКШ или ЧТКА или вообще ничего при стенозах более 50%. Просто любопытно...

[Абугов]

Уважаемый Евгений Николаевич! Вы прекрасно понимаете, что в тех учреждениях, где работаем мы с Вами, правило простое - кто первый встал, того и тапки.
Кстати, это правило международное. Я был в конце 90-х в Нью-Йорке, Леноксхилле (Авто, помнишь эту поездку?). Нас много таскал по лаборатории наш Учитель, Саша Шахнович. Тогда это была одна из самых известных лабораторий мира. Ей заведовал Мозес, на каких-то непонятных условиях, там достаточно регулярно работал Коломбо. В госпитале была очень приличная кардиохирургия. Мы, конечно, интересовались статистикой. Так вот - 3 500 стентирований за год. Я спросил: "Саша, а сколько больных вам отдали хирурги?". Ответ послал меня в нокаут: "Трех".
- А скольких вы отдали хирургам?
- Двух.

[ostroumov]

... Мы, конечно, интересовались статистикой. Так вот - 3 500 стентирований за год. Я спросил: "Саша, а сколько больных вам отдали хирурги?". Ответ послал меня в нокаут: "Трех".
- А скольких вы отдали хирургам?
- Двух.

Спасибо, дорогой! Больше вопросов по этой теме не имею. Возвратились к тому, что сказал уважаемый Автандил Михайлович. Так просто сразу бы и говорили. А то не понять, какую артерию не надо, а какую надо... Еще раз спасибо!