Journal Club: Правда о Кураже

[Игорь Колос]

Мата-анализ мета-анализу рознь..
1. Уважаемые авторы из уважаемого города Лондона опубликовали в авторитетном журнале (BMJ) мета-анализ с ясными критериями отбора исследований. Использовались только РКИ.
2. При сравнении ТБКА vs АКШ по смертности, ИМ и ОНМК различий не было. При АКШ было меньше возврата стенокардии, меньше больших побочных коронарных и церебральных событий, реже возникала необходимость в реваскуляризации.
3. Исследований медикаментозная терапия (с подтвержденной ишемией или без нее) vs АКШ или ТБКА при изолированном проксимальном стенозе ПМЖА мне найти не удалось (COURAGE-2?).

[ostroumov]

... По поводу изотопов. Как Ваше мнение, не лучше ли делать MDCT. Намного проще, более информативное, легче в трактовке результатов (не секрет, что изотопное исследование часто сложно интерпретировать) и корреляция довольно высока, так что как скрининг считаю что MDCT лучше, чем изотопы, тем более что на MDCT можно оценить и полости и функцию (не меньше чем на ЭХОкардиографии).

Не знаю ни одной лаборатории в стране (а мне приходилось бывать в разных городах. В Москве работал и на Пироговке, и в ВКНЦ...) где бы перфузионная сцинтиграфия была поставлена должным образом. Я имею в виду наличие специалистов способных выполнять не только пробы с физической нагрузкой, но и фармакологические пробы. Не знаю ни одной полностью укомплектованной необходимым оборудованием и штатом лаборатории. И, уж, тем более, не знаю какого- либо планомерного и грамотного обучения основным положениям интерпретации таких исследований у нас. Специалистов нет. Отсюда и изотопное исследование часто сложно интерпретировать Что же касается определения и размеров полости и функции, то вариант перфузионной сцинтиграфии синхронизированной с ЭКГ прекрасно позволяет все это делать (уж такого картирования систолического утолщения Вы не получите ни одним из других, известных Вам в клинике методом), в том числе оценивать диастолическую функцию, а сегодня появилась возможность и картировать асинхронию миокарда в миллисекундах. Ну, последнее, это уже для "гурманов". Дело не в проблемах метода, я так думаю, у нас проблема похожа на известную басню "лиса и виноград". В подавляющем большинстве случаев исследование вообще проводят только в покое.
А вот так учат там, где сцинтиграфию выполняют около 9 миллионам пациентов в год (при общей численности населения около 300 миллионов) ссылка
Там, где. как раз, и пишут гайды, которым всех нас и призывают следовать.

[Ren_Yumi]

не секрет, что изотопное исследование часто сложно интерпретировать.

В чем же сложность?

[rsp]

Если верить авторам мета-анализа, малоинвазивное АКШ лучше ТБКА при изолированном проксимальном стенозе ПНА. И экономически выгоднее.

Как правильно когда-то заметил наш кардиохирург И.В.Жбанов в эпоху бунта мини-АКШ - малоинвазивней хирургии, чем ангиопластика пока не существует, мы через 2мм дырочку оперировать никогда не сможем.
Насколько мне известно, основная проблема при мини-АКШ - это качественная скелетизация маммарной артерии и формирование качественного маммаро-коронарного анастомоза. В России мини-АКШ особо не прижилось и найти сейчас хирурга с хорошим опытом и результатами по мини-АКШ, имхо, непросто.
А по поводу экономики, имхо дискутировать, вообще бессмысленно...отличается наша экономика от других стран...

[ostroumov]

...
Мы стараемся отказаться от КАГ, как метода диагностики ИБС в большинстве случаев. Условно говоря, я думаю, что если на диагностике у пациента выявляются интакные КА - это минус для кардиолога в большинстве случаев. ...

Именно об этом и речь прежде всего. Недавно узнал о ситуации когда в известном учреждении в Москве пожилой женщине после отрицательного стресс-теста все-таки выполнили диагностическую КАГ. Интактные коронарные артерии. Через несколько часов после КАГ погибла от тяжелой ТЭЛА. Случай, конечно, редкий, но легче от этого не становится.
Сцинтиграфию миокарда ей не выполняли, хотя возможность такая в том учреждении есть.

[Абугов]

Мужчины (впрочем и женщины)! А где современные гайды по стабильной стенокардии? Для того, чтобы унизить Автандил Михайловича я их решил перечитать. Нашел: основной от 1999 года, там еще употребляется термин PTCA и апдейт от 2002г., где про ингибиторы АПФ, риск факторы и лечение б-х, неподходящих под реваскуляризацию. Согласно этим гайдам, стеноз - достаточное показание для PCI.
Дайте скорее ссылку, а то буду рыдать

[dmblok]

Мужчины (впрочем и женщины)! А где современные гайды по стабильной стенокардии? Для того, чтобы унизить Автандил Михайловича я их решил перечитать. Нашел: основной от 1999 года, там еще употребляется термин PTCA и апдейт от 2002г., где про ингибиторы АПФ, риск факторы и лечение б-х, неподходящих под реваскуляризацию. Согласно этим гайдам, стеноз - достаточное показание для PCI.
Дайте скорее ссылку, а то буду рыдать

http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/16 ... T_2006.pdf

Не рыдай.

[Абугов]

Ой, мил человек, спасибочки. Пойду почитаю на ночь, покайфую.

[Абугов]

Почитал. Озадачился. То же, что и в Американских гайдах. Обширность зоны ишемии, желание больного, высокий риск...... Т.е., стеноз, показанный Автандилом, надо стентировать. А мы так красиво его разубедили в этом.......
Все таки Кураж отличается от гайдов.

[avtandil]

Когда стеноз зафиксирован, очень трудно убедить себя его не стентировать. Всегда можно найти аргуметы в пользу операции

Вот вот! я же раньше писал, что коронарография как Сусанин - берется на роль проводника, иногда заводит черты куда. Когда обнаружен стеноз у интервенционного кардиолога текут слюны (т.е. oculostenotiс рефлекс в действии), а больной сходит с ума, когда ему в подробности рассказываешь о нахождении внутри сосуда бляшки. Он может и ночью позвонить по мобильнику ( у меня были и такие) и требовать, что он завтра же придет к тебе за заветным стентом, а ты не можешь отбыться. Ну каково жить ему мыслями о том, что в его сердце (как он понимает) сидит бяка, которую надо убрать. Вот так незаметно он подходит к тезису уважаемого мною Шабалкина Б.В. о том, что больной сам должен попросить об операции

[ostroumov]

... Если коронарный шунт окклюзировался без клиники и у пациента не возникло возврата стенокардии, то по всей видимости, эту артерию не надо было шунтировать!!!
Включение в статистику таких шунтов как раз и приводит к рождению подобных мифов.

Пожалуйста, подскажите, по каким критериям до операции многососудистого шунтирования Вы определяете те коронарные артерии, которые шунтировать не надо? Заранее благодарен за ответ. Ваш ОЕН.

[avtandil]

Пожалуйста, подскажите, по каким критериям до операции многососудистого шунтирования Вы определяете те коронарные артерии, которые шунтировать не надо

А принцип простой, как при стентировании - сужен получай шунт, если конечно дистальное русло мало-мальски пригодно дл анастомоза и не забыто бляшками. Я помню время когда после коронарографии анализ исследования происходил так: приходил хирург и считал суженные артерии: так и определялось количество предполагаемых шунтов. Не смотрели ни на ЭКГ, ни на эхокрадио, не говоря уже о изотопных и прочих экзотических (в понимании хирургов) исследованиях. Я вовсе не хотел бы бросать камень в огород хирургов, но что делать, хирургическое мышление устроено так: главное пришить хорошо, наложить хорошие анастомозы. Я не знаю как сейчас, изменилось ли мышление, но 10-15 лет назад дело обстояло именно так.

[ostroumov]

... Я вовсе не хотел бы бросать камень в огород хирургов, но что делать, хирургическое мышление устроено так: главное пришить хорошо, наложить хорошие анастомозы. Я не знаю как сейчас, изменилось ли мышление, но 10-15 лет назад дело обстояло именно так.

Спасибо, остается только надеяться, что у рентгенхирургов мышление более продвинутое.

[avtandil]

мне кажется, что это происходило потому, что у нас в отличие от других стран европы и америки хирург, интервенционист и терапевт работают не в одной команде и нет никакого обсуждения. Терапевт считает, что только он вправе направить на инвазивное лечение ( во многих случаях не понимая как и можно ли вообще делать инвазию), а хирург и интервенционист считают что только они и могут эффективно лечить ИБС, не обращая внимание на доводы терапевтов. Консенсус - великое дело. Не надо ссориться горячие ....... (вставьте национальность сами) парни.

[ostroumov]

... Не надо ссориться горячие ....... (вставьте национальность сами) парни.

Уважаемый avtandil, никто и не ссорится. Просто не понятно различие в выборе необходимости шунтирования при АКШ и необходимости стентирования при ЧТКА одной и той же коронарной артерии. Судя по вашему ответу, таких различий нет. А раз так, то

... Если коронарный шунт окклюзировался без клиники и у пациента не возникло возврата стенокардии, то по всей видимости, эту артерию не надо было шунтировать!!!
Включение в статистику таких шунтов как раз и приводит к рождению подобных мифов.

мне, лично, не понятно. А хотелось бы... Ваш ОЕН.