Такая констрикция ...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Адресую случай всем любителям кардиовизуализации
Пациент 60 лет. 1,5 месяца назад перенёс вирусную инфекцию с клиникой ОРЗ, температурой и проч. Через неделю после "выздоровления" появилась слабость, одышка, боли в грудной клетке. Скорая (после сделанной ЭКГ) госпитализировала пациента в кардиоцентр, при ЭхоКГ - перикардит, тампонада. Выполнен перикардиоцентез, эвакуировано более 350мл. Пациент получал комплексную терапию, самочувствие значительно улучшилось. После выписки обратился на обследование к нам.
ЭхоКГ - ниже

Давайте обсудим особенности визуализации, классические признаки констрикции и "ужасные" детали картины.
И что делать дальше клиницистам?
Вложения
A4C фокусированный.gif
A4C фокусированный.gif (3.52 МБ) 748 просмотров
А4С.gif
А4С.gif (885.78 КБ) 748 просмотров
короткая ось.gif
короткая ось.gif (3.12 МБ) 748 просмотров
субкостально.gif
субкостально.gif (2.92 МБ) 748 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Сб окт 29, 2022 10:22 pm, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Продолжение, допплер

Никак не могу прицепить картинку тканевого допплера колец ((((, смотрите вложение
Вложения
ДГ ЛВ PW.jpg
ДГ ЛВ PW.jpg (219.21 КБ) 742 просмотра
ДГ ПВ.jpg
ДГ ПВ.jpg (190.96 КБ) 742 просмотра
ТК.jpg
ТК.jpg (206.14 КБ) 742 просмотра
тканевой допплер колец сжат.jpg
(68.45 КБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось Неофит Сб окт 29, 2022 8:47 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

продолжение
Вложения
3д HM.gif
3д HM.gif (1.09 МБ) 743 просмотра
стрейн и стрейн рейт.gif
стрейн и стрейн рейт.gif (440.52 КБ) 743 просмотра
карта продольнго стрейна.jpg
карта продольнго стрейна.jpg (72.82 КБ) 743 просмотра
кинетика перегородки в DTI.jpg
кинетика перегородки в DTI.jpg (462.77 КБ) 743 просмотра
С уважением, Туркин Александр
Pyankov Vasily
Сообщения: 5317
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Pyankov Vasily »

тканевой допплер колец сжат.jpg
тканевой допплер колец сжат.jpg (136.58 КБ) 689 просмотров
Добавил картинку с тканевым допплером
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5317
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Pyankov Vasily »

МПП гипертрофирована?!
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5317
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Pyankov Vasily »

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (141.54 КБ) 686 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Pyankov Vasily писал(а):
Вс окт 30, 2022 12:14 am
МПП гипертрофирована?!
Немного. Но более интересна инфильтрация АВ борозды (видно в А4С с небольшим наклоном, субкостально и в др.)
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Pyankov Vasily писал(а):
Вс окт 30, 2022 12:26 am
Безымянный.jpg
Прекрасная таблица. Если пройтись по пунктам, то
- нарушение кинетики перегородки (вырезка и др.) в раннюю диастолу есть. В обычном М режиме почти не видно, но в тканевом допплере - явное;
- баунсинг МЖП есть (видно визуально в А4С и даже лучше при сканировании по короткой оси, да и разрешения скорости продольной деформации перегородки даже по спекл-трекингу хватает);
- увеличение левого предсердия ... есть? видимо да. Но где "дно" левого предсердия? (да и правого тоже?);
- значимая и специфическая вариабельность потока на АВ клапанах - есть, по крайней мере на трикуспидальном, а вот на митральном - нет, могу показать, на её отсутствие есть причины (и они ниже);
- по тканевым скоростям колец: е на митральном от 7 до 12, зато красивый annulus reversus да и paradoxus то же;
- глобальный стрейн снижен! но ведь никто не говорит, что проблема ограничивается только перикардом (кстати, а есть ли hot spot?);
- по потоку заполнения из вен: по печеночным - явно изменен спектр, но ожидаемой яркой респираторной динамики нет; зато она есть по легочным венам;
В целом достаточно, чтобы согласиться, что пусть и с особенностями, но классические ЭхоКГ признаки констрикции всё-таки есть (или нет?).
Но по легочным венам есть явные ДГ признаки значимого стеноза! И важнее, что с перикардом? сколько жидкости там осталось? это фибрин или опухоль? Коллеги, посмотрите на все клипы и картинки (включая дуплекс) на стенки предсердий (и правого и левого) и желудочков. Посмотрите на 3D - массы возле свободной стенки правого желудочка и правого АВ кольца, состояние перикардиального мешка в целом, кинетику слоев (листками не назовешь (((
Последний раз редактировалось Неофит Вс окт 30, 2022 7:46 pm, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Что бы вы, уважаемые коллеги написали по представленным данным ЭхоКГ?
И какова дальнейшая тактика с больным? (повторюсь, сейчас он чувствует себя неплохо)
С уважением, Туркин Александр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3757
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Такая констрикция ...

Сообщение AOkhotin »

А что подразумевается под комплексной терапией?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5317
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Pyankov Vasily »

Хотелось бы больше анамнестических и клинических данных...

Ну и конечно нужна мультимодальная визуализация...


Цитата из The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging 2021:

Despite the several parameters available, echocardiography alone is often unable to distinguish the different pathologies that result in increased wall thickness and diastolic dysfunction. Therefore, a comprehensive clinical and multimodality imaging assessment is recommended to increase the diagnostic accuracy.
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Неофит писал(а):
Вс окт 30, 2022 9:52 am
Что бы вы, уважаемые коллеги написали по представленным данным ЭхоКГ?
И какова дальнейшая тактика с больным? (повторюсь, сейчас он чувствует себя неплохо)
Я не сумел заинтересовать пользователей текущей эхо семиотикой в В-режиме («что с перикардом? сколько жидкости там осталось? это фибрин или опухоль?»). Никто не прокомментировал, что инфильтрированы стенки предсердий (особенно «дно» левого предсердия, со стенозом устьев легочных вен), в итоге размеры предсердий – нормальные! А за их базальные границы можно принять контур гипоэхогенных масс. Также в «каше» ЭхоКГ картины есть явные и очень важные признаки инфильтрации клетчатки вдоль АВ борозд. А жидкости (за которую вполне можно принять очень низкоэхогенные массы) - сейчас совсем мало.
В чате телеграмм канала Вальсальвы были вопросы по поводу адекватности данных импульсного допплера (отсутствие специфики изменений потока в печёночных венах и недоумение, зачем в такой форме показан поток по лёгочным венам, хотя именно такая развертка позволяет выявить диагностический признак дыхательной вариабельности амплитуд скоростей фаз). Также был вопрос по поводу неявных изменений кинетики перегородки и не вполне характерной для констрикции картины стрейна. Короткий ответ – помимо изменений перикарда есть выраженные изменения миокарда и еще Бог весть чего. И если посчитать субэпикардиальный продольный стрейн, он из-за инфильтрации будет снижен гораздо сильнее.
Но наши мэтры все же очень быстро схватили главное. Основатель канала предположил, что мы имеем дело с малоприятным вариантом коснтриктивно-экссудативного перикардита, а модератор этого форума на сайте, что скорее всего имеет место проявления еще более серьезного заболевания, и показанная картина, и гемодинамические признаки поражения перикарда - только его тяжелые осложнения. Конечно, оба правы.
Было в канале еще одно замечание, по поводу отсутствия респираторной кривой. С ним абсолютно согласен, меня отчасти извиняет лимит времени (больной в отделение пришел не на ЭхоКГ, мне нужно было как можно быстрее собрать хоть какие-то данные).
Последний раз редактировалось Неофит Вт ноя 01, 2022 8:15 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

Pyankov Vasily писал(а):
Вс окт 30, 2022 9:17 pm
Хотелось бы больше анамнестических и клинических данных...

Ну и конечно нужна мультимодальная визуализация...


Цитата из The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging 2021:

Despite the several parameters available, echocardiography alone is often unable to distinguish the different pathologies that result in increased wall thickness and diastolic dysfunction. Therefore, a comprehensive clinical and multimodality imaging assessment is recommended to increase the diagnostic accuracy.

Пациент поступил в республиканскую больницу, где коллеги, на мой взгляд, отработали очень профессионально в силу доступных им технических возможностей, сообразно состоянию пациента. Итак, по выписке диагноз:
Основной: Гидроперикард. Тампонада сердца. Новообразование правого желудочка. Пункция и дренирование полости перикарда. Осложнения: СН IIА ст. с сохранённой фракцией выброса. Гидроторакс. Пароксизм фибрилляции предсердий.
Анализы крови (формула, биохимические и др), мочи – на мой взгляд без существенных особенностей и выраженных изменений. Экспресс тесты на коронавирус, ан, на вир гепатиты – отрицательные
«УЗИ сердца: полости не расширены. Легочная артерия не изменена. Аортосклероз. А\с изменения АК и МК, открытие створок достаточное. Структура и функция др. клапанов не нарушена. Стенка ПП коллабирует. Начальная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Перегородки непрерывны. Нарушений сегментарной сократимости не выявлено. Систолическая функция миокарда удовлетворительная. Признаков вторичной легочной гипертензии не выявлено. Сепарация листков перикарда за счет свободной жидкости в диастолу по контуру ЛЖ 60-70мм, по контуру ПЖ – 33мм. По контуру ПЖ и ЛЖ определяется неправильной формы гиперэхогенная неоднородная структура размерами 116х56мм, с нечеткими неровными контурами, при ЦДК – аваскулярная. Тромбов в полостях сердца нет. В плевральных синусах определяется свободная жидкость, толщиной слоя справа 5,8см, слева 6,0см.
«УЗИ контроль полости перикарда: свободная жидкость вдоль правых камер сердца толщина столба 1,2-1,5см. По ЗС ЛЖ свободная жидкость не визуализируется. В толще стенки правого желудочка с распространением в выходной тракт ПЖ и полость перикарда определяется аваскулярное образование с неровными контурами 74х32мм, инфильтрирующее стенку ПЖ»
«Исследование жидкости из полости перикарда: 40мл геморрагической мутной жидкости. Д 1022, белок 29,4, пр. Ривальты – пол, рН – 7,5. Эр. Изменен. -20-30 в п\зр, не изменённые – все поле з\зр. Лейкоциты – ед. в п\зр (60% нейтрофилы). Клетки мезотелия – ед. в п\зр. Атипии при цит. Не обнаружено»
«МСКТ сердца с ЭКГ синхронизацией. В проекции ПЖ определяется образование, вероятно исходящее из стенок, размерами 94х91х64мм, плотностью 51ед, после в\в усиления в артериальную. фазу – 75едХ. Распространяется кнаружи и вверх, окружает и сдавливает ветви правой коронарной артерии, компримирует легочной ствол до 14мм (44%) и легочные вены справа. На остальном протяжении перикард неравномерно утолщен до 15мм (инвазия). Внутригрудные лимфоузлы увеличены до 13мм max. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ картина заболевания сердца, вторичной лимфоаденопатии»
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

AOkhotin писал(а):
Вс окт 30, 2022 8:38 pm
А что подразумевается под комплексной терапией?
По данным выпискаи проведено лечение:
Перикардиоцентез, лаваж. Цефтриаксон, дексаметазон, спиронолактон, омепразол, диклофенак, эноксапарин, амиодорон, торасемид, инфузионная терапия - и др.
С уважением, Туркин Александр
Неофит
Сообщения: 672
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Такая констрикция ...

Сообщение Неофит »

у меня были данные КТ
Вложения
сагиттально.gif
сагиттально.gif (4.14 МБ) 423 просмотра
коронарный.gif
коронарный.gif (4.73 МБ) 423 просмотра
аксиально.gif
аксиально.gif (2.68 МБ) 423 просмотра
С уважением, Туркин Александр
Ответить