Практическая задача

[Неофит]

Наверное, всё же для начинающих эхокардиографистов)
Хочу показать ЭхоКГ нашего пациента. Никакой экзотики. Самая что ни на есть обычная история.
Это мужчина 58 лет, очень крупный (рост 188 см, вес сейчас 166 кг) что, думаю, делает понятным ограничения визуализации. Из хронических заболеваний – ГБ 2 (с хорошо контролируемым АД), ожирение.
Заболел 3 мес назад, рассказывает, что достаточно остро появились одышка, резкие отёки (до анасарки), слабость, «мог спать только сидя».
Был госпитализирован в терапевтическое отделение. В стационаре выполнялась ЭхоКГ ничего особенного не нашли («резко ограничена визуализация, небольшое расширение ЛЖ, ЛП, сохранная ФВ, диастолическая функция ЛЖ не нарушена, функция клапанов без существенных нарушений»). При рентгенографии ОГК - "признаки застоя по малому кругу". При выписке пациенту рекомендовали амбулаторную консультацию кардиолога, а коллега послала на контроль ЭхоКГ.

Вопрос простой, можно ли по представленному говорить о каких-либо серьезных нарушениях как причине клиники?
Нужны ли дальнейшие исследования (если да, то какие?).

[Неофит]

продолжение

[Pyankov Vasily]

Шум при аускультации сердца хорошо был слышан или аускультация тоже затруднена? Сатурацию кислорода в покое и при нагрузке измеряли?

[Неофит]

Подсказываете?
Шум выслушала кардиолог в поликлинике, которая и направила на повторную ЭхоКГ
Сатурация незначительно снижена, но сильно не менялась последний год
P.S. пациент в прошлом чемпион Европы по метанию ядра. После выписки (а при стацлечении ему стала лучше), решил "взяться за себя", за месяц успел похудеть на несколько килограммов (и это не эффект мочегонных) и утверждает, что при небольшой физической нагрузке теперь чувствует себя намного лучше.

[Pyankov Vasily]

Подсказываете?
Шум выслушала кардиолог в поликлинике, которая и направила на повторную ЭхоКГ
Сатурация незначительно снижена, но сильно не менялась последний год
P.S. пациент в прошлом чемпион Европы по метанию ядра. После выписки (а при стацлечении ему стала лучше), решил "взяться за себя", за месяц успел похудеть на несколько килограммов (и это не эффект мочегонных) и утверждает, что при небольшой физической нагрузке теперь чувствует себя намного лучше.

Какую диагностическую тактику выбрали? TEE?

[Дато Бикбаев]

Здравствуйте пожалуйста прокомментируйте картинки.
Первое Видео - это парастернальная длинная ось - недостаточность АоКл?
Второе Видео - это недостаточность митрального клапана так выглядит?
О тяжести недостаточности МК судите по размерам ЛП и кровотоке в легочных венах (в систолу ретроградный кровоток)?
Диастолическая функция нарушена по псевдонормальному типу?

Клиника началась остро, во время госпитализации инфаркт не нашли (тропанины наверное делали) поэтому наверное подозревается разрыв хорды МК?

[Дато Бикбаев]

Спасибо большое за обучающие темы. Прокомментируйте пожалуйста наиболее значимые картинки, хочется понять Вашу логику. Некоторые картинки не понимаю зачем они нужны. Например VTI ЛЖ зачем вычисляли если не вычисляли его в ПЖ? VTI MК вычисляли не понял для чего? Вы ударный объем ЛЖ сравнивали с УО регургитации на МК?

[Дато Бикбаев]

С ЛЖ все впорядки? как будто гипокинезия есть.

[Неофит]

Спасибо большое за обучающие темы. Прокомментируйте пожалуйста наиболее значимые картинки, хочется понять Вашу логику. Некоторые картинки не понимаю зачем они нужны. Например VTI ЛЖ зачем вычисляли если не вычисляли его в ПЖ? VTI MК вычисляли не понял для чего? Вы ударный объем ЛЖ сравнивали с УО регургитации на МК?

Здорово, что это востребовано.
Первое видео - парастернально длинная ось. Второе видео - апикальное «четырехкамерное» (узкий сектор чтобы хоть как-то улучшить разрешение). Не смотря на отвратительное качество визуализации, даже по ЭхоКГ подсказок много. Например, понятно, что есть митральная регургитация - на картинке 7, трансмитральный кровоток, хотя я могу выложить такой же спектр заполнения в импульсном допплере пациента и без таких признаков регургитации (не знаю, запутало бы это или наоборот помогло, скорее должно быть последнее)).
VTI ЛЖ нужно считать всегда (точка или даже восклицательный знак), для вычисления ударного и минутного объема ЛЖ (и сердечного индекса). Во-первых - это показатель сократимости, если нет значимого шунтирования и недостаточности. Во-вторых, для оценки вохможного транссептального шунтирования. В-третьих - для оценки тяжести аортальной недостаточности, вычисления фракции регургитации на митральном клапане (если доступен точному вычислению ударный объем в ВТ правого желудочка) и т.д. И? в конце концов - для отработки проф навыков.
Здесь невозможно было посчитать УО в ВТ ПЖ, но слева расчитано достаточно надежно. VTI MК оказался очень высоким. И при всех ограничениях расчета УО на митральном клапане (понятно, что кольцо сложной формы и средний диаметр очень не точен, явно УО трансмитрального заполнения резко повыше (а значи,т по потоку есть значимая недостаточность клапана). Скорость Е тоже высокая (хоть и ниже полутра метров, если использовать этот критерий тяжести МН). Все это на фоне учащенного ритма (90 в мин).
А что с ЦДК, как по данным режима оценить наличие и тяжесть митральной регургитации?
С ЛЖ «всё в порядке». Гипокинеза не видно, фракция сохранна.
Осталось всё-таки подтвердить или отвергнуть предположения о значимой митральной недостаточности, оценить ее тяжесть и предположить генез.
Ну и любимый наш второй вопрос, что делать дальше?

[Дато Бикбаев]

"А что с ЦДК, как по данным режима оценить наличие и тяжесть митральной регургитации?"

На счет ЦДК немного не понял, просто какая то узкая горизонтальная полоска. Но а так по ЦДК по вене контракта надо оценить тяжесть регургитации и по PISA, но здесь вроде ни того ни этого выделить нельзя.

На счет того что дальше делать.
Василий Алексеевич подсказал) ЧП-ЭХОкг.

[Неофит]

Сначала вариант записи трансмитрального кровотока, зарегистрированного почти в той же точке и вполне адекватно.
Обратите внимание, что признаков митральной регургитации нет вообще
А ударный объем - еще больше (потому что для расчета вводился не средний диаметр кольца, а диаметр в А4С
Был соблазн оставить только такой профиль спектра скорости трансмитрального потока

[Неофит]

"А что с ЦДК, как по данным режима оценить наличие и тяжесть митральной регургитации?"

На счет ЦДК немного не понял, просто какая то узкая горизонтальная полоска. Но а так по ЦДК по вене контракта надо оценить тяжесть регургитации и по PISA, но здесь вроде ни того ни этого выделить нельзя.

На счет того что дальше делать.
Василий Алексеевич подсказал) ЧП-ЭХОкг.

По поводу характеристики регургитации в ЦДК. Вы правильно подметили, что паттерн выглядит странно, что это просто "какая-то узкая горизонтальная полоска" . Обычно направление эксцентричной струи (вдоль какой створки и напротив какого сегмента) при плохой визуализации - это ключ к точной топике: какой именно сегмент пролабирует или "молотит". Но здесь это вообще не похоже на струю. "Полоса" в верхушечных сечениях растягивается вдоль всех видимых в этой позиции сегментов обоих створок

[Неофит]

Итак, это действительно не струя, а вариант артефакта, связанного с боковыми лепестками сканирующего ультразвукового луча, который смещается при развёртке. Механизм - показан на мультипликации, взятой из статьи в Journal of the American Society of Echocardiography, анализирующий этот характерный артефакт цветового допплеровского картирования.
Понятно, что для того чтобы не только основной луч, но и его намного более слабые боковые лепестки (которые при развёртке смещаются вместе синхронно), смогли вызвать допплеровский сдвиг частот для дальнейшей регистрации сигнала, сам поток должен быть очень мощным. Так что получаемая картинка ничего не говорит о реальном направлении и распространении струи, но документирует высокую мощность потока (соответственно и значимость регургитации).
Мы с коллегой в чате Вальсальвы поспорили о направлении реальной "струи", которую в верхушечных сечениях (думаю Вы согласитесь) по-моему точно не видно вообще. Но, надо отдать должное моему уважаемому оппоненту, в парастернальной позиции очень небольшой фрагмент реальной струи все-таки видно вдоль передней створки, а описываемый артефакт (который нам исходно помог заподозрить выраженную острую митральную недостаточность) в этой позиции - это короткий "ус" по длинной оси клапана.
Механизм этого полезного артефакта и его клиническую значимость подробно рассмотрели и доказали не так давно (первые публикации 2020-2021), и я не нашел устоявшего перевода "splay". Артемию Никитичу кажется более адекватным вариант "растекание". Вероятно, он и закрепится, но это перевод намекает на поведение реальной струи, а здесь мы имеем место с чисто механическим растягиванием (растяжением, размазыванием) формирующейся картограммы сдвига частот.

[Неофит]

Если вернуться к нашему пациенту ("ночной кошмар" почти нулевой визуализации у явно проблемного пациента), то дистальную часть реальной струи регургитации (в отличии от иллюстраций в публикациях) в нашем случае практически не видно вообще.
И это на экспертном приборе!

Но, к счастью, есть артефакт, который говорит правду
(The Artifact that Tells the Truth: Color Doppler Splay Unmasking Significant Mitral Regurgitation
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7861506/ .
оттуда кстати и мультик)
И конечно следующий шаг - чреспищеводная ЭхоКг, если нет противопоказаний

[nikolan70]

Как всегда красиво! А сколько КДР? В таких случаях биплан может подводить, как-будто получается складно УО совпадают - регургитация не значимая, сам так пару раз чуть не попался, хотя УО Через МК мне кажется многовато получился, но это как я понимаю просто для демонстрации и ВТЛЖ я бы бороду сильнее обрезал, но артефакт действительно работает, хотя он и при умеренной встречается, но такой красивый и большой конечно нет. Про VTI ВТЛЖ очень поддерживаю, можно ФВ не считать, но VTI оценить обязательно, хорошо сокращающийся левый желудочек и маленький VTI всегда признак серьезных проблем. Интересно было бы по МРТ объем регургитации узнать, но очевидно не влезет, ждем ЧП.