Прав ли Хикэм?

[sokolov166]

Извините, что вмешиваюсь в Ваш ученый разговор, но кто такой Хикэм? Гомер Хикэм? В чем он прав? какая дискуссия у Оккамы и Хикэма? путем предположений и ассоциация, "оккамина" версия - самая простая и легкая, тогда "хикэмина" самая замороченная??. Извините, отстал от теперешнего сленга . Чувствую себя чукчей в японском метро.

[Неофит]

Спасибо! Как всегда замечательный мультимодальный и клинический разбор, для Фабри (я все же надеюсь что Оккама (и те кто предположил это диагноз) прав, а Хикэм нет) очень важна настороженность, чтобы знать куда смотреть. Получили ли вы лабораторное подтверждение? Судя по скудному «фиброзу» по МРТ, есть еще смысл в терапии. А проводили ли МРТ головного мозга, есть ли там характерные изменения?

Спасибо Вам за интерес к случаю и оценку!
Диагноз мы предположили именно после кардиовизуализации и он был неожиданным для нас, для пациентки и клиницистов). Пока есть только анализ альфа-галактозидазы, и он сомнительный. Но уровень альфа-галактозидазы в крови у женщин-носителей может не меняться даже при наличии клинических проявлений болезни Фабри (из-за возможной «инактивации» части Х хромосомы). Так что этот шаг (я в чате читал предложение коллеги) на самом деле надо оставить только для пациентов – мужчин. В нашем случае это тоже была ошибка (снизило доверие пациентки) и сейчас приходится уговаривать её на молекулярно-генетический анализ, для чего нужна и собственная уверенность))).
А с «фиброзом» при Фабри (Вы очень правильно взяли слово в кавычки) не очень всё просто. Субстрат этого усиления в разные фазы болезни – видимо разный. По крайне мере в условную фазу инфильтрации, позднее усиление в базальных- средних участках инферолатеральной стенки представляет собой вероятно отек и др. проявления реакции на накоплении сфинголипидов, а не рубец. Во-вторых, при всех вариантах и всех стадиях вовлечения сердца, характерное позднее усиление встречается по данным разных авторов только в 40% случаев. Все остальные попытки использовать обычные инструменты (варианты Т1 и Т2 ВИ и др.) могут дать только вспомогательную информацию). Вот и у нашей пациентки признаки «фиброза» достаточно скудные, как Вы отметили.
Прорыв в МРТ диагностике кардиомиопатий случился при внедрении методов картирования. При болезни Андерсона – Фабри в случаях вовлечения сердца время продольной релаксации миокарда заметно сокращается (как следствие накопления сфинголипидов), что отражается в характерных низких значениях Т1. Причем снижение величин отмечается даже в «прегипертрофическую» фазу и определяется диффузно (мерять удобнее в перегородке), и при Фабри картирование Т1 является наиболее чувствительным и специфическим инструментом кардио МРТ, независимо от пола и морфо-функциональных изменений в желудочке. Накопление липидов – внутриклеточное (в отличии, скажем, от амилоида), на лизосомном уровне, и внеклеточный матрикс долго не затрагивается и фракция внеклеточного объема вначале не меняется. Но с течением болезни в местах наиболее ранней и выраженной аккумуляции сфинголипидов развивается действительно уже фиброз. Сама по себе фиброзная ткань - с намного больше выраженным, чем в миокарде внеклеточным пространством, поэтому локальное Т1 в ней выше и вымывание гадолиния при контрастировании в ней задерживается. Таким образом, «суммарные» нативные значения Т1 могут в базальных инферо-латаральных сегментах представлять нормальные величины (псевдонормализация, как показано на приведенной томограмме) или даже показывать повышенные значения! В уверенной интерпретации таких топических особенностей Т1 на этой фазе заболевания помогает картирование фракции внеклеточного объема. Его величины в большинстве участков миокарда должны оставаться в нормальных пределах, и только в участках с "нормальными" значениями времени Т1 фракция внеклеточного объема будет локально повышена.
И пару «жалоб» для кардиологов, чтобы понимали наши (радиологов) трудности тоже.
В частности, у нас в кабинете доступен один только вариант ИП для Т1 мэппинга (MOLLI), который очень не просто сделать при аритмии и при ограниченной возможности задержки дыхания пациентом. И по действующим рекомендациям, пока не будет собственной валидной половозрастной нормативной базы значений, никто не имеет право указывать в протоколе полученные величины времени Т1 как диагностический критерий с соответствующими выводами. Софт для мэппинга не очень удобный. В данном (да и других) случаях очень не помешала бы фракция внеклеточного объема. Для её точной оценки (чтобы не было новых вопросов вместо помощи) необходим актуальный гематокрит, лучше - полученный на столе перед введением контраста. Для амбулаторного учреждения это тоже непросто организовать((.
Но дорогу осилит идущий!

[Неофит]

Извините, что вмешиваюсь в Ваш ученый разговор, но кто такой Хикэм? Гомер Хикэм? В чем он прав? какая дискуссия у Оккамы и Хикэма? путем предположений и ассоциация, "оккамина" версия - самая простая и легкая, тогда "хикэмина" самая замороченная??. Извините, отстал от теперешнего сленга . Чувствую себя чукчей в японском метро.

"

Hickam - известный американский терапевт середины прошлого века, который любил говорить "A man can have as many diseases as he damn well pleases." В то время как бритва Оккама предполагает, что самое простое объяснение является наиболее вероятным, подразумевая в медицине, что диагносты должны предложить единую причину множества симптомов, изречение Хикама подразумевает, что у пациента может быть множество заболеваний одновременно и мы не должны искать одну причину для всех клинических проявлений.

[Pyankov Vasily]

Извините, что вмешиваюсь в Ваш ученый разговор, но кто такой Хикэм? Гомер Хикэм? В чем он прав? какая дискуссия у Оккамы и Хикэма? путем предположений и ассоциация, "оккамина" версия - самая простая и легкая, тогда "хикэмина" самая замороченная??. Извините, отстал от теперешнего сленга . Чувствую себя чукчей в японском метро.

"

Hickam - известный американский терапевт середины прошлого века, который любил говорить "A man can have as many diseases as he damn well pleases." В то время как бритва Оккама предполагает, что самое простое объяснение является наиболее вероятным, подразумевая в медицине, что диагносты должны предложить единую причину множества симптомов, изречение Хикама подразумевает, что у пациента может быть множество заболеваний одновременно и мы не должны искать одну причину для всех клинических проявлений.

Для необъяснимой тяжелой гипертрофии левого желудочка диф.диагностический ряд всегда небольшой. Просто у нас врачи очень плохо знают некоронарогенные заболевания миокарда.

Слайды из очень хорошей обзорной стать в JACC:

https://www.sciencedirect.com/science/a ... via%3Dihub

4444445555.jpg (227.73 КБ) 3367 просмотров

555555.jpg (156.49 КБ) 3367 просмотров

[Pyankov Vasily]

Несколько хороших обзорных статей по мультимодальной визуализации при кардиоваскулярной манифестации болезни Фабри.

https://academic.oup.com/ehjcimaging/ar ... ogin=false

https://www.mdpi.com/2077-0383/11/3/868/htm

https://www.mdpi.com/2076-3417/12/3/1605

https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10 ... 119.009013

[Mariam Mayilian]

Спасибо за развернутое объяснение. Очень интересно!

[Pyankov Vasily]

Немного о лечении:

Diagnosis and Management of Cardiac Manifestations in Anderson Fabry Disease and Glycogen Storage Diseases

ESC WORKING GROUP ON MYOCARDIAL AND PERICARDIAL DISEASES KEY MESSAGES

https://www.escardio.org/static-file/Es ... ycogen.pdf

И короткое резюме из UpToDate:

333333231ё14.jpg (106.51 КБ) 3278 просмотров

[Andrey Bushmelev]

Огромное спасибо автору за представленный случай (оч.ценно), за суждение и мнения коллег, ссылки от модератора! Надо будет детально прочитать и подумать... Я немного заХикэмлю, катаясь в японском метро г. Томска)) - нет ли здесь локального сращения перикарда по задне-боковой стенке ЛЖ? Локальная констрикция?! Да, и можно ли просто 12-канальное ЭКГ?

[Неофит]

Огромное спасибо автору за представленный случай (оч.ценно), за суждение и мнения коллег, ссылки от модератора! Надо будет детально прочитать и подумать... Я немного заХикэмлю, катаясь в японском метро г. Томска)) - нет ли здесь локального сращения перикарда по задне-боковой стенке ЛЖ? Локальная констрикция?! Да, и можно ли просто 12-канальное ЭКГ?

Андрей Семенович, спасибо большое за оценку. И, конечно, спасибо коллегам и нашему неутомимому модератору – всегда самый свежий и исчерпывающий взгляд на проблему.
На счет перикарда – могло бы быть (п\о и др.), но явного ни при Эхо, ни при МРТ, по-моему, нет.
Если честно, в практике я тоже больше за подход Хикэма. И тут долго сам сомневался (уж очень всё сходилось красиво, да и не хватало явных классических внешних проявлений). А Фабри с уже установленным диагнозом и классической презентацией видел на ЭхоКГ сам всего один раз, там гипертрофия была больше, был даже бинарный признак в В-режиме. По тканевому допплеру у того пациента было похоже на амилоидоз, с выраженным снижением в боковом сегменте не только диастолических, но и систолической скорости (стрейна тогда у нас не было).
Но вот при МРТ снижение Т1 (при всех наших текущих ограничениях и неточностях) - достаточно специфично, накопление контраста пусть и не яркое, и не самое характерное, но тоже в соответствующих участках есть, неоднородность сигналов в зоне изменений явно видна и в других ИП. Поэтому я уверен, что будет Фабри. Да на другие заболевания, вызывающие гипертрофию, по МРТ не похоже.
Надеюсь, пациентка все же попадет в более-менее профильное учреждение и закончится реальной помощью её, а не только статьей о поздней диагностике б-ни Фабри с вовлечением сердца в каком-нибудь журнале))).
ЭКГ у нас не делали, но копия в карте должна была остаться, в понедельник поищу.

[Andrey Bushmelev]

Простите меня за занудство, это нисколько не умаляет ценность данного случая, его изложение и великолепную аргументацию. Поставлю вопрос по-другому: насколько приоритетны данные, основанные на технологии спикл-трекинг у пациентов, перенесших открытую операцию на сердце?
Просто по ЭХО-КГ: видим утолщение, параллельное движение листков перикарда (с небольшим уже достаточно плотным эхо-пространством между ними); парадоксальное движение МЖП (с ранне- и средне диастолическим её подергиванием?). По клипам МРТ мне кажется "припаяна" часть ЛЖ к диафрагме, другая "подтягивает" часть легкого в систолу...или это срез такой? По ЭКГ имеем ПБЛНПГ?

[Неофит]

Спасибо большое за вопросы, очень хорошо, что они озвучены, мы сами себе их тоже задавали. А также они продолжают тему («есть одна причина или несколько разных?») уже на уровне имеющихся особенностей регионарной кинетики левого желудочка, возможностей их оценки и адекватности использования режимов.
Итак, «насколько приоритетны данные, основанные на технологии спекл-трекинг у пациентов, перенесших открытую операцию на сердце?» Отвечу так, данные полученные при спекл-трекинге в любых группах больных на мой взгляд в принципе пока не могут быть «приоритетными». Но это важный дополнительный режим эхокардиографии, который при условии возможности адекватного сбора и правильной обработки данных может и должен давать необходимую дополнительную информацию при вариантах кардиомиопатий, миокардитов, ишемической болезни и других заболеваний. Для ряда патологий, такая информация уже сейчас входит в рекомендованный стандартный набор эхокардиографических диагностических критериев (кардиомиопатия Фабри и амилоидоз относятся к таким случаям).
Теперь что касается влияния «открытых операций на сердце» и адекватности стрейн данных в таких случаях. На мой взгляд если качество получаемых данных позволяет – их можно использовать. Другой вопрос, когда и как интерпретировать. Конечно, В-сканирование и стрейн по трекингу спеклов не могут поспорить с М-режимом по временному разрешению, но оно не ограничено только базальными сегментами и если нет тахикардии - то стрейн эхокардиография вносит свой вклад в характеристику кинетики стенок. И главное – в оценку гемодинамического итога таких регионарных и внутри желудочковых диссинхроний (а систолическая деформация – это итог локальной кинетики к концу систолы). И вообще, неопределенное движение МЖП, "ранне- и средне диастолическое подергивание" и прочие феномены - это про радиарную кинетику. А она не всегда связана с существенными нарушениями продольной деформации, как и в нашем случае. А в данном случае, есть небольшая асинхрония продольной кинетики межжелудочковой перегородки и боковой стенки (что видно по кривым), но она отыгрывается преимущественно в начале систолы, в меньшей степени выражено постсистоличское движение. Значимые блокады «качают верхушку» совсем по-другому (асинхрония видна не так локально, ни в одном сечении, разница времени до пика стрейна существенно больше и др.). И в регионарный гемодинамический итог, асинхрония в этом случае вклад вносит небольшой (видно по искривленному М-режиму стрейна без "излома фронта" и по кривым стрейна в «Триплекс А3С", см. в самом начале презентации и карту времени до пика стрейна, см. ниже). И, главное только одной асинхронией объяснить такое локализованное снижение величин пиковой систолической деформации (максимально выраженное именно в среднем нижнебоковом сегменте) нельзя.
Механика стрейна зависит не только от сократимости, но и от регионарных эластических свойств. При инфильтрации и сократимость, и эластичность снижаются однонаправленно, при развивающемся потом (параллельно) фиброзе – также, поэтому локальное снижение стрейна и оказывается при инфильтративных КМП достаточно информативным.
По поводу видимой кинетики стенок и перикарда. Вероятно, листки перикарда действительно где-то частично подпаяны (завтра пересмотрю МРТ). Но в любом случае, даже если это локально отмечается в зоне интереса, сказаться на регионарном стрейне (который оценивается преимущественно по субэндокардиальному и меньше по мезокардиальному слоям) это точно не может.
В любом случае, получив характерную картину полярной карты стрейна левого желудочка, я был удивлен, но и именно она заставила заново все ЭхоКГ данные пересмотреть и оказаться «готовым» к МРТ картине. А вот данные МРТ (позднее усиление, Т1 мэппинг) действительно являются в данном случае приоритетными.

[Неофит]

МРТ, фрагменты сканирования в ИП FIESTA по короткой оси ниже.
Небольшие сращения листков перикарда всё-таки есть ("золотой глаз" Андрея Семёновича!), но говорить о значимой "локальной констрикции" на мой взгляд всё равно нельзя.


И, наконец (!) результаты генетического анализа

Стрейн не подвёл!

Результат генетического 1.png (133.2 КБ) 2755 просмотров

[Неофит]

И еще о стрейне. Теоретически оценка функции левого предсердия (фазовый анализ) по спекл трекингу его стенок помимо общей оценки степени диастолических нарушений имеет и дифференциально-диагностический потенциал (что понятно в частности для того же амилоидоза, который облигатно вовлекает стенки предсердия). Есть работы и по использованию стрейна ЛП в диагностике кардиомиопатии Фабри.
В одно из недавних таких работ (Comparative analysis of phasic left atrial strain and left ventricular posterolateral strain pattern to discriminate Fabry cardiomyopathy from other forms of left ventricular hypertrophy Echocardiography. 2021 Nov;38(11):1870-1878) указывается, что в отличие от других случаев ГЛЖ (ГКМП, ГБ) при Фабри более резко снижается деформация в резервуарную (LASr) и кондуитную (LAScd) фазы, чем при других причинах ГЛЖ. Они снижены в нашем случае ниже заявленных пороговых, также очень сильно уменьшен стрейн контрактильной фазы

В прикрепленном -
стрейн нашей пациентки с Фабри (ГЛЖ и МР2 ст.), варианты расчета
и для сравнения - стрейн другой пациентки при ГБ (с ГЛЖ и МР2 ст.)

[Неофит]

Спасибо! Как всегда замечательный мультимодальный и клинический разбор, для Фабри (я все же надеюсь что Оккама (и те кто предположил это диагноз) прав, а Хикэм нет) очень важна настороженность, чтобы знать куда смотреть. Получили ли вы лабораторное подтверждение? Судя по скудному «фиброзу» по МРТ, есть еще смысл в терапии. А проводили ли МРТ головного мозга, есть ли там характерные изменения?

Сделали МРТ ГМ.
Там есть изменения, которые могут быть при Фабри (обширные сливные участки гиперинтенсивности на Т2, изменения на Т2*, картина базилярной долихоэктазии и др. Думаю, что это будет дополнительный аргумент, что больной нужна патогенетическая ферментная терапия

[nikolan70]

Красота! Спасибо!