"Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

"Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

Пятница, 19:00, конец рабочего дня. В кабинет заходит 50 летний пациент пациент и говорит: "Доктор мне бы ЭКГ сделать. Ребята с работы послали. Сказали, что очень сильно задыхаться стал".

ЭКГ:
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (105.2 КБ) 1105 просмотров
Анамнез: злостный курильщик с 30 летним стажем. Одышка при физ. нагрузке нарастает в течение последних месяцев. Хронических заболеваний не отмечает.

Объективно: нормостеник, АД 110\80 мм.рт.ст. При аускультации выслушивается невыраженный систолический шум в II и V точках.

Вопрос: Что будет делать терапевт или кардиолог на первичном приеме в поликлинике?
Пьянков Василий Алексеевич
mila474
Сообщения: 289
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: Саратов ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница №9"
Контактная информация:

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение mila474 »

Что будут делать коллеги не знаю, но тут ТЭЛА........ если пациент пришел сам-- мелких ветвей
Евгений Лютков
nikolan70
Сообщения: 1331
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение nikolan70 »

Госпитализирует, что в общем-то и должен при оснащенности и возможности наших поликлиник.
Что делать, если возможности чуть больше чем у типичного терапевта/кардиолога в поликлинике. Наверное уточнить жалобы, судя по тому что ЭКГ сняли, какие-то сердечные жалобы все таки есть, вопрос какая у них острота. Исходя из результатов ЭКГ напрашивается два диагноза. По острым Р, блокаде правой ножки и нарушениям реполяризации в правых можно действительно предположить ТЭЛА, а по отрицательным Т в грудных - признак Веленса. Значит ли что-то шум, мне пока не ясно, по описанию вероятен легкий АС. Название предполагает уз диф.диагноз, вероятно фокусное эхо и узи вен н/к привели к диагнозу, их и подождем. Брать ли тропонин, зависит от находок или ненаходок на ЭХО на мой взгляд да.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):
Сб мар 13, 2021 10:39 pm
Госпитализирует, что в общем-то и должен при оснащенности и возможности наших поликлиник.
Что делать, если возможности чуть больше чем у типичного терапевта/кардиолога в поликлинике. Наверное уточнить жалобы, судя по тому что ЭКГ сняли, какие-то сердечные жалобы все таки есть, вопрос какая у них острота. Исходя из результатов ЭКГ напрашивается два диагноза. По острым Р, блокаде правой ножки и нарушениям реполяризации в правых можно действительно предположить ТЭЛА, а по отрицательным Т в грудных - признак Веленса. Значит ли что-то шум, мне пока не ясно, по описанию вероятен легкий АС. Название предполагает уз диф.диагноз, вероятно фокусное эхо и узи вен н/к привели к диагнозу, их и подождем. Брать ли тропонин, зависит от находок или ненаходок на ЭХО на мой взгляд да.
А вот не факт, что пациента госпитализируют. ОН ведь пришел своими ногами и в покое у него одышки нет. Шум конечно должен насторожить, если его выслушают. ЭКГ мне не дало никакой дополнительной информации, кроме того что это не нормальная ЭКГ. Отеков у пациента нет и другие физикальные данные совершенно неспецифичные. Выпишут направление на ЭхоКГ в лучшем случае (не забывайте, что пятница и конец рабочего дня - риск врачебных ошибок возрастает).

Получатся, что есть только нарастающая одышка в анамнезе, абнормальная неспецифичная ЭКГ и систолический шум во II и V точках аускультации. DDS: легкий аортальный стеноз, ТЭЛА низкого риска и ИБС. Без Focused Cardiac Ultrasound (FOCUS) ну никак...
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1331
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение nikolan70 »

Может у меня небольшой госпитальный биас, но вот такая ЭКГ просто, даже без симптомов почти 100% госпитализация (или подписанный отказ), очень много таких поступает в приемное или отделение краткострочного пребывания и ждут тропонин и/или эхо. У тех же пациентов с верхушечной ГКМП и отрицательными Т встречаются истории большого количества госпитализаций с подозрением на инфаркт, просто после плановой ЭКГ, всем таким пациентам я всегда рекомендую хранить и брать выписку и ЭКГ с собой, если уж им понадобилась плановая ЭКГ, чтобы их не госпитализировали постоянно.
Я согласен, что если есть возможность быстро и эффективно дообследовать пациента, то это стоит сделать, это поможет и пациенту и с маршрутизацией. Ждем УЗ-клипов.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):
Вс мар 14, 2021 2:18 pm
Может у меня небольшой госпитальный биас, но вот такая ЭКГ просто, даже без симптомов почти 100% госпитализация (или подписанный отказ), очень много таких поступает в приемное или отделение краткострочного пребывания и ждут тропонин и/или эхо. У тех же пациентов с верхушечной ГКМП и отрицательными Т встречаются истории большого количества госпитализаций с подозрением на инфаркт, просто после плановой ЭКГ, всем таким пациентам я всегда рекомендую хранить и брать выписку и ЭКГ с собой, если уж им понадобилась плановая ЭКГ, чтобы их не госпитализировали постоянно.
Я согласен, что если есть возможность быстро и эффективно дообследовать пациента, то это стоит сделать, это поможет и пациенту и с маршрутизацией. Ждем УЗ-клипов.
Николай! Просто у Вас лучше работает неотложная кардиологическая служба. У нас очень медленно все меняется (и не факт, что в лучшую сторону). Помню 3 года назад в ведущем областном учреждении у моего пациента с почечной недостаточностью развилась желудочковая тахикардия и клиническая смерть прямо в приемном покое. Перед этим ему с жалобами на одышку в покое целый час не могли снять ЭКГ (все решали куда его маршрутизировать)... :(
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

ezgif.com-gif-maker (2).gif
ezgif.com-gif-maker (2).gif (674.08 КБ) 955 просмотров
ezgif.com-gif-maker (3).gif
ezgif.com-gif-maker (3).gif (651.32 КБ) 955 просмотров
ezgif.com-gif-maker (4).gif
ezgif.com-gif-maker (4).gif (401.61 КБ) 955 просмотров
ezgif.com-gif-maker (5).gif
ezgif.com-gif-maker (5).gif (683.54 КБ) 955 просмотров
111111.jpg
111111.jpg (146.21 КБ) 955 просмотров
А систолический шум на аорте и в V точке был совсем не выраженным.
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

Легкие и плевральные полости:
ezgif.com-gif-maker (1).gif
ezgif.com-gif-maker (1).gif (808.31 КБ) 955 просмотров
22222.jpg
22222.jpg (73.84 КБ) 955 просмотров
3333333.jpg
3333333.jpg (77.2 КБ) 955 просмотров

Продолжение следует...
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

Продолжение...

Попытка госпитализировать пациента в единственное региональное ЛПУ с кардиохирургическим отделением не увенчалось успехом. Пациента отправили в городское кардиологическое отделение полечить сердечную недостаточность...

После 10 дней лечения фуросемидом + торакоцентез:
ezgif.com-gif-maker (11).gif
ezgif.com-gif-maker (11).gif (634.54 КБ) 888 просмотров
ezgif.com-gif-maker (12).gif
ezgif.com-gif-maker (12).gif (586.01 КБ) 888 просмотров
ezgif.com-gif-maker (7).gif
ezgif.com-gif-maker (7).gif (393.02 КБ) 886 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1331
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение nikolan70 »

Да, удивительно, другая крайность, вероятно результат меньшей доступности специализированной помощи. Жаль конечно, что так у вас с организацией. Для кардиохирургии на вид самый благодарный пациент. Молодой, не сильно декомпенсированный, с высокой вероятностью будет себя чувствовать лучше после операции. У нас в больнице к таким пациентам кардиохирурги приходят сами.
И хотя измерений для однозначного утверждения тяжести стеноза не хватает, я бы чуть меньше оценил пиковую скорость, но общая картина: открытие клапана, сократимость, толщина миокарада даже без полного протокола позволяют уверенно поставить диагноз. Не совсем прикроватный ультразвук, но хорошее фокусное исследование, у нас кардиохирурги примерно в таком же ключе смотрят, а потом на полное исследование отправляют если надо или остались вопросы.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):
Вт мар 16, 2021 9:28 pm
Да, удивительно, другая крайность, вероятно результат меньшей доступности специализированной помощи. Жаль конечно, что так у вас с организацией. Для кардиохирургии на вид самый благодарный пациент. Молодой, не сильно декомпенсированный, с высокой вероятностью будет себя чувствовать лучше после операции. У нас в больнице к таким пациентам кардиохирурги приходят сами.
И хотя измерений для однозначного утверждения тяжести стеноза не хватает, я бы чуть меньше оценил пиковую скорость, но общая картина: открытие клапана, сократимость, толщина миокарада даже без полного протокола позволяют уверенно поставить диагноз. Не совсем прикроватный ультразвук, но хорошее фокусное исследование, у нас кардиохирурги примерно в таком же ключе смотрят, а потом на полное исследование отправляют если надо или остались вопросы.
На что еще Вы бы обратили внимание кроме оценки тяжести стеноза по имеющимся рекомендациям?
Пьянков Василий Алексеевич
Неофит
Сообщения: 554
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Неофит »

Сократимость после терапии похоже еще снизилась
С уважением, Туркин Александр
nikolan70
Сообщения: 1331
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение nikolan70 »

Pyankov Vasily писал(а):
Ср мар 17, 2021 11:51 pm
На что еще Вы бы обратили внимание кроме оценки тяжести стеноза по имеющимся рекомендациям?
Хороший вопрос. Мне не нравится, как выглядит миокард, но в В-режиме нет apical sparing, а базальные работают неплохо, возможно просто особенность прибора
Порок комбинированный, по спектру АН не выгляди тяжелой, но в цвете посерьезнее и объем ЛЖ вроде не маленький, я бы глянул спектр в нисходящей, да и после терапии ЧСС снизилась, а сократимость как минимум не улучшилась, что может тоже в пользу АН или предела компенсации, в LAX видны признаки рестрикции створок МК, есть ли функциональная МН?
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1331
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение nikolan70 »

Изначально мы так же подозревали ТЭЛА, по эхо признаков ее нет и легочная картина тоже не соответствует, но стоит ли делать запланированое исследование глубоких вен, у меня ответа нет. Я встречал подобных пациентов, у которых были и тромбозы и немассивная ТЭЛА при КТ, иногда выявленная случайно, иногда в результате того что признаки декомпенсации порока или ХСН, при поступлении трактовались как ТЭЛА и пациенту выполнялись КТ и УЗИ глубоких вен.
В любом случае госпитализации, такой пациент вероятно нуждается в профилактике DVT.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4909
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: "Типичный" последний пациент (о роли FOCUS на первичном приеме).

Сообщение Pyankov Vasily »

Спасибо большое за комментарии коллеги!

Действительно даже при качественной оценке видно снижение систолической функции ЛЖ и нарушение его локальной сократимости.

Уже изначально при проведении фокусного исследования мною было заподозрено сочетание у пациента тяжелого аортального стеноза и хронического коронарного синдрома (пациент с недавно возникшей СН или снижением функции ЛЖ и подозрением на КБС). Здравый смысл восторжествовал и пациент наконец попал кардиохирургам, где ему была выполнена КАГ, на которой было диагностировано стеноокклюзирующее атросклеротическое поражение коронарного русла (окклюзия ПКА в п\3, стеноз ПМЖ в п\3 75%, субокклюзия ВТК2 в п\3 и.т.д).

P.S. Тяжелый аортальный стеноз у пациента подтвержден уже стандартной эхокардиографией покоя выполненной в ведущем областном учреждение на экспертном УЗ-сканере. Вены пациенту тоже посмотрели. Я во время осмотра выполняю только компрессионные пробы в В-режиме в общих бедренных венах, поверхностных бедренных венах и в подколенных венах (обычно это 10 компрессий датчиком - по 5 на каждой ноге, занимает от 15 до 30 секунд).

Пациент получил квоту на оперативное лечение (протезирование АК и АКШ) в один из ведущих федеральных центров.

Медикаментозная терапия, получаемая пациентом на данный момент:

1.Торасемид 10 мг\сут.
2.Бисопролол 5 мг\сут.
3.Периндоприл 5 мг\сут.
4. Аспирин 100 мг\сут.
5.Аторвастатин 80 мг\сут.
Безымянный.jpg
Безымянный.jpg (69.1 КБ) 644 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить