Страница 1 из 3

Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 10:19 pm
Неофит
Небольшая диагностическая задачка для клиницистов от провинциального радиолога)))).
На ЭхоКГ в наше амбулаторное учреждение пришла пациентка 61 года. Основные жалобы кардиологического спектра – аритмия, одышка, выраженная слабость, иногда – периферические отеки. Из краткого расспроса удалось узнать, что месяц назад она вернулась из известной столичной университетской клиники, где обследовалась и лечилась в к\х отделении.
До госпитализации пациентке выполнена КАГ (данных за значимые стенозы не выявлено), ХМ ЭКГ (фибрилляция предсердий, ЖЭС -130). На ЭхоКГ описали умеренную митральную и умеренную трикуспидальную недостаточность (исследования делали не в нашем центре), признаки умеренной легочной гипертензии.
По выписке (цитирую) «Основное заболевание: трикуспидальная недостаточность 2ст. неясного генеза. Осложнения: ХСН 2Б ст., 3 ФК. Нарушения ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Легочная гипертензия 2ст.». В сопутствующих заболеваниях (пока без уточнений) были указаны - анемия, хронический гепатит, ГБ 2ст. (Кстати, при практически нормальном давлении и без постоянного приема гипотензивных).
В столице пациентке переделали ЭхоКГ. Заключение «Дилатация обоих предсердий. Увеличение ПЖ. Умеренная гипертрофия ЛЖ, преимущественно за счет МЖП без значимой обструкции ВТЛЖ. Глобальная и локальная сократимость ЛЖ не снижена. Грубая регионарная дисфункция ЛЖ по МЖП 2 типа. Склеротические изменения аорты с расширением восходящего отдела. АК (с пик градиентом 26ммртст, аортальная регургитация 0-1ст.) Функциональная трикуспидальная регургитация 2ст. Высокая легочная гипертензия 2ст. Вероятно, незначительный сброс по открытому артериальному протоку в ствол ЛА. Рекомендовано подтверждение наличия ОАП с помощью МСКТ. Наличие небольшого количества жидкости в полости перикарда (до 150-175мл)». Пациентку уговорили сделать МСКТ (между прочим – платную!). Со слов пациентки была экстравазация контраста, тем не менее сканирование закончили. Диск не выдали. Есть только заключение (в выписке): «Достоверных данных за ОАП не получено. Признаки легочной гипертензии. Левосторонний гидроторакс. Жидкость в полости перикарда. Парааортальная гематома? Дилатация восходящего отдела аорты. Атеросклероз аорты, кальциноз коронарных артерий. Дилатация обоих предсердий». В отделении пациентка консультирована узкими специалистами - гематологом, кардиологом и др.
«Заключение: учитывая данные инструментальных и… проч., больной к\х лечение не показано. Рекомендовано динамическое наблюдение кардиолога по месту жительства».
Выписка вызвала смешанные чувства :? .
У нас пациентка на ЭхоКГ провела положенные 30 минут, но уже после этого исследования (его покажу ниже) у меня сложилось совсем другое представление об основном сейчас (с точки зрения клинической значимости для сердечно-сосудистой системы) процессе. Также мы рекомендовали совсем другое в плане тактики, в т.ч. - обследование (которое и подтвердило наше диагностическое суждение))
Уважаемые коллеги, спасибо, что дочитали :D . Очень интересно Ваше мнение 8)
Если нужна дополнительная информация, уточнения – спрашивайте :?: .
Подсказки будут только с точки зрения медицинской визуализации :idea:
Начну с основного в ЭхоКГ

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 10:25 pm
Неофит
Продолжение

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 11:10 pm
Andrey Bushmelev
...надо подумать. Какое -то "разогнанное" сердце (тахикардия) с систолический верхушечной облитерацией и большим утолщением миокарда там же (Ямагучи?). Хотелось бы знать ППТ пациентки, данные рутинной 12-кан. ЭКГ, функцию щитовидной железы. Инфильтративное поражение - но обычно такой сократимости не бывает. Адгезии нет ли со стороны задних отделов ЛЖ и ПЖ? Немного не понял клип со стволом ЛА - там регургитация на клапане?

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 11:15 pm
nikolan70
Есть предположения, но пока задам вопрос, представленных изображений достаточно чтобы заподозрить диагноз? Если описанные на КТ изменения аорты визуализуруются при ЭхоКГ добавьте картинку.

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 11:22 pm
Неофит
Andrey Bushmelev писал(а):
Чт мар 26, 2020 11:10 pm
...надо подумать. Какое -то "разогнанное" сердце (тахикардия) с систолический верхушечной облитерацией и большим утолщением миокарда там же (Ямагучи?). Хотелось бы знать ППТ пациентки, данные рутинной 12-кан. ЭКГ, функцию щитовидной железы. Инфильтративное поражение - но обычно такой сократимости не бывает. Адгезии нет ли со стороны задних отделов ЛЖ и ПЖ? Немного не понял клип со стволом ЛА - там регургитация на клапане?
А вот я почему-то начал думать именно в сторону инфильтративного поражения) Ямагучи нет. Да и глобальная сократимость (не смотря на видимую активную кинетику стенок) на самом деле вовсе не такая уж и хорошая - посмотрите dP\dT и стрейн)
Легочной ствол расширен, регургитация - тривиальная, в просвете ствола - окрашенная красным струя "отскока" (что не редкость при расширенном стволе и легочной гипертензии), которую москвичи видимо приняли за ОАП.
ППТ пациентки 1.9м2. По ЩЖ по анализам - ничего особенного.
Жидкость в перикарде - в небольшом количестве, уплотнение листков есть, но явной адгезии я не заметил

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 11:30 pm
Неофит
nikolan70 писал(а):
Чт мар 26, 2020 11:15 pm
Есть предположения, но пока задам вопрос, представленных изображений достаточно чтобы заподозрить диагноз? Если описанные на КТ изменения аорты визуализуруются при ЭхоКГ добавьте картинку.
Описанные при КТ изменения аорты при ЭхоКГ не визуализируются. Имея на руках только описание МСКТ, мне сложно предположить, что подвигло коллег на такую интерпретацию (возможно, приняли за неё скопление жидкости в аортальном кармане синуса перикарда). Кроме расширения восходящей аорты (с обычными атеросклеротическими изменениями и б\о просвета) я ничего не увидел.
Не знаю, достаточно ли представленных изображений, чтобы заподозрить диагноз. Но меня наше ЭхоКГ (вкупе с анамнезом) заставило с предположить как выразился Андрей Семенович "инфильтративное поражение", с этого мы и стартовали

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Чт мар 26, 2020 11:48 pm
nikolan70
Да Андрей Семенович меня опередил, я думал возможно гематома это также инфильтрированная стенка аорты. Меня на мысль об инфильтрации натолкнул выпот, и пятнистая МЖП с локальным снижением стрейна. На Epiq к сожалению пока нельзя оценить стрейн в одном цикле в TRIPLe-plane режиме, который позволяет нивелировать разную длину цикла при ФП, я думаю на более приемлимом ритме получился бы более явный паттерн.

Вероятно следующим шагом стала МРТ, любопытно, а утолщенная МПП это инфильтрация или липоматоз

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 12:05 am
Неофит
Вы правы. Обидно, что даже без "клиники - анамнеза" радиологи уже и при КТ могли бы найти довольно специфические признаки.
И ограничения стрейна в нынешнем исполнении (на моем приборе, моими руками, у больного с тахиаримией) тоже обидны. Но все-таки он здесь действительно неравномерно снижен (не смотря на отсутствие значимых стенозов коронаров), сразу скажу, что сам паттерн распределения конечно не опорный признак.

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 12:35 am
Неофит
Скорее не подсказка, а намёк))

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 12:58 am
nikolan70
Тут есть потенциальный фактор для неточности"застой" увеличивает кровенаполнение печени, что может завышать жесткость.

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 1:05 am
Неофит
Конечно! Но на самом деле до таких высоких цифр модуль Юнга нарастает только если есть реальный кардиальный фиброз (то, что раньше называли кардиогенный цирроз) - с выраженным расширением печеночных вен и тд . Такой картины здесь нет. А вообще, это напоминание про "гепатит".

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 1:10 am
nikolan70
Я наоборот бы подумал о вовлечении в инфильтративный процесс, у пациентки есть длительный инфекционный анамнез (В,С) ?

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 1:11 am
nikolan70
Надо было просто В режим добавить, "звездное небо" судя по видимы кусочкам есть.

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 1:14 am
Неофит
nikolan70 писал(а):
Пт мар 27, 2020 1:10 am
Я наоборот бы подумал о вовлечении в инфильтративный процесс, у пациентки есть длительный инфекционный анамнез (В,С) ?
И я так и подумал (о вовлечении печени в инфильтративный процесс)
По выписке - анализы на вирусы В, С отрицательные

Re: Клиницистам - от радиолога. Уточним диагноз?

Добавлено: Пт мар 27, 2020 1:25 am
nikolan70
Тогда я вас не понял и запутался. Упустил "хронический гепатит" в первом посте.
В общем-то амилоидоз наиболее вероятный инфильтративный процесс, вопрос АА или АL