Вальсальва

Мне Ваша досада понятна. Еще раз повторю, что задача (и не только «для начинающих специалистов») - с ясными вводными условиями и уроками («надо слушать, делать «фокус-покус» эхо и думать!»). Она (как я уже писал!) важна, и мне её подача очень нравится. Вовсе не хотел загромождать смысл вашей презентации рассуждениями «около».
Но сам пациент (а также затронутые практические вопросы эхокардиографии) выросли из прокрустова ложа условий этой действительно красивой задачи. И рассуждения про аортальную недостаточность совсем не абстрактные, поскольку уже вылились в неожиданный вариант кардихирургии.
Вероятно (хотя нелогично) мне надо было задавать вопросы в другой ветке. Больше не буду. Но чтобы закончить, при всем уважении мне опять не понятен смысл приведенных Вами иллюстраций. По поводу схемы 111111. Я вовсе не предлагал использовать уравнение непрерывности потока, для количественной оценки фракции аортальной регургитации (соответственно не понятен и смысл подчеркивания примечания). Я предлагал использовать данные ударного объема в выносящем тракте (которому эксцентричный ход струи АР не помешает). И если он (а лучше минутный объем) вопреки сбросу тяжелой митральной недостаточности будет нормальным или повышенным это будет говорить о значимости и аортальной недостаточности (как и повышение скорости на АК). И это не изобретённый мной велосипед.
А если рассуждения вокруг АР «абстрактные» и так все просто в оценке тяжести при сочетании поражения двух клапанов (и достаточно схемки 222222222 !) уточните, по каким критериям у этого пациента Вы оценили аортальную регургитацию "как умеренную".

Неофит писал(а): ↑

Пн мар 09, 2020 11:23 pm

Спасибо.
Скорость на АК 3,3м\с (градиент 44mmHg) при площади отверстия открытия 3,1см2 (по ЧП ЭхоКГ) – очевидное свидетельство выраженной, если не тяжелой аортальной недостаточности (правда мне не хватает спектра в перешейке аорты и минутного объема по ДГ в ВТ ЛЖ). И эта недостаточность явно не остро возникшая.
По митральному клапану: по клипу операционного ЧП Эхо – створки тонкие, так что (хотя пролабирует передняя) возможно все-таки дефицит фиброэластина с пролапсом и последовавшим разрывом хорд. И у пластики (если бы все ограничивалось только митральным клапаном) был бы шанс. А недостаточность на митральном, конечно, тяжелая (VЕ 2,0 м\с), но, видимо, была и до декомпенсации (а тяжесть усугубилась с разрывом хорд).
Так что, думаю, решение о протезировании обоих клапанов практически было верным.
А какая сейчас фракция выброса?

Извиняюсь, тут подзапутался с картинками (были дубляжи) и случайно убрал кровоток в НА, сейчас восполню. Такой градиент на АК конечно обусловлен возросшим объемом ЛЖ, но и контрактильность его зашкаливает - см. клипы. При выписке ФВ ЛЖ - 57%. На АК пик/ср. град 24/11 мм.рт.ст., на МК пик/ср. град 16/9 мм.рт.ст. (конечно больше, чем хотелось бы, но окончательно судить надо хотя бы месяца через 3). Я уже писал, что качественные признаки самые приемлемые в данной ситуации и количественные подсчеты больше похожи на "фальшивую точность" (модненький термин стал!). Оценка кровотока в НА, на мой взгляд, самый правильный для оценки степени регургитации - нет элиминации полости ЛЖ и выраженной гипертрофии, когда пандиастолического ретроградного кровотока может и не наблюдаться . Так что я оценил регургитацию на АК как умеренную. И я за протезирование АК - куда бы ударяла струя регургитации с АК: на пришивное кольцо, подвижные элементы протеза МК. И какие последствия постоянной травматизации? Да и объемы ЛЖ..

Драматично "сыграл" наркоз (при интраоперационной ЧП эхо-кг) на предмет оценки регургитации на АК по ЦК. Хоть 1 степень выставляй (см. клипы; не помню параметры гемодинамики, хотя это оч. важно)! Рутинная в/в седация и изменяет гемодинамику, но уж не так "прилично". Это надо помнить... Насчет пластики МК - это не всегда успех в ближайшем и отдаленном времени. Читал у Дземешкевич Сергея Леонидовича про такие вещи - истонченная ткань более склонна к дальнейшему растяжению и операция становиться не такой уж и эффективной... Хотя эти вещи надо хирургов спрашивать...

О значимости Ао регургитации лучше свидетельствует кровоток в брюшной аорте (имею в виду реверсивную волну), в НАо- иногда и при 1-2- бывает. А на клипе странная какая-то "регургитация" может трубочка какая ? Нет?

Это BAV Type 1 L+R (так вроде). Эксцентричная регургитация, фистул нет. Клипы о том, как важны условия гемодинамики при оценке функции клапанов. Продолжительный ретроградный кровоток в диастолу на НА все-таки не элемент легкой недостаточности... Бр. аорту не смотрел - каюсь..

Безусловно важны! После отключения АИКа градиент (скажем на протезе один) даже после нормального наполнения ЛЖ, в реанимации будет другой.

Vasilich писал(а): ↑

Чт мар 12, 2020 4:46 pm

Не хотят кардиологи предлагать варианты ответов на задачку уважаемого Василия Алексеевича. А зря. Есть, как минимум, ещё один вариант, помещающийся в "испанский сапог" её условий.

Остро развившаяся внутриопухолевая гематома в опухоли левого предсердия, вызвавшая обструкцию митрального клапана - "left atrial myxoma complicated by hemorrhage within the tumor, which led to rapid development of severe obstructive symptoms".

Тоже острое начало одышки - "A 40-year-old, previously healthy, man was referred to us with a 4-day history of sudden onset dyspnea".
Тоже застой в лёгких - "Congested lung fields were present..."

https://www.annalsthoracicsurgery.org/a ... 2/fulltext

PS. Что ещё походит - не знаю. Разве что, отравление "Новичком" )))

Прекращайте шутовство.

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Вт мар 10, 2020 10:33 pm

Читал у Дземешкевич Сергея Леонидовича про такие вещи - истонченная ткань более склонна к дальнейшему растяжению и операция становиться не такой уж и эффективной... Хотя эти вещи надо хирургов спрашивать...

Есть довольно общепринятая концепция, что при первичной митральной регургитации протезирование -- это всегда неудавшаяся пластика. Прогноз после пластики намного лучше.

Мне аортальная недостаточность кажется легкой и не требовавшей протезирования. Но здесь можно было бы спорить, если бы были хорошие предоперационные данные. Гораздо больше удивляет тактика по принципу "откроем, а там посмотрим". Конечно, бывают неожиданные находки, но современные диагностические методы позволяют сформировать план на берегу.

AOkhotin писал(а): ↑

Чт мар 12, 2020 11:50 pm

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Вт мар 10, 2020 10:33 pm

Читал у Дземешкевич Сергея Леонидовича про такие вещи - истонченная ткань более склонна к дальнейшему растяжению и операция становиться не такой уж и эффективной... Хотя эти вещи надо хирургов спрашивать...

Есть довольно общепринятая концепция, что при первичной митральной регургитации протезирование -- это всегда неудавшаяся пластика. Прогноз после пластики намного лучше.

Мне аортальная недостаточность кажется легкой и не требовавшей протезирования. Но здесь можно было бы спорить, если бы были хорошие предоперационные данные. Гораздо больше удивляет тактика по принципу "откроем, а там посмотрим". Конечно, бывают неожиданные находки, но современные диагностические методы позволяют сформировать план на берегу.

Общепринятая концепция отчасти страдает тем, что удлиняется время операции: не получилась пластика - тогда протез; здесь протез сразу без вариантов, к сожалению... Да, принцип не самый оптимальный; задача избежать неожиданностей на операционном столе вроде и всем понятна, но "Монастрырь и свой Устав" - вот такая дилемма... Грейт-грейт сорри...

Heart Team у нас как не было так и не будет в ближайшее время. Кроме административных преград, основной проблемой является отсутствие у самих врачей желания работать в слаженной команде.

В обсуждаемом кейсе есть важный момент - пациенту проводили ЭхоКГ уже на фоне выраженной клинической симптоматики и дилатации левых камер сердца. Исходная степень тяжести аортальной регургитации неизвестна. Как изменилась бы аортальная регургитация после нормализации объемов левых камер сейчас гадать бесполезно.

P.S. На картинке ниже repair-oriented классификация аортальной регургитации из статьи в The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 10-ти летней давности.

Repair-oriented classification of aortic insufficiency

https://www.sciencedirect.com/science/a ... 2308015031
P.P.S. Мы по прежнему находимся на задворках мировой кардиохирургии.

"В обсуждаемом кейсе есть важный момент - пациенту проводили ЭхоКГ уже на фоне... дилатации левых камер сердца" (ц)

Functional aortic annulus dilatation ? (Type Ic )

Резонно.

PS. Ещё одна подробная иллюстрированная статья по Aortic Valve Sparing Operation
https://www.researchgate.net/publicatio ... _Operation

Клинический случай закончен.
Пациенту имплантированы "Карбониксы" в митральную и аортальную позиции.
Жалоб на сегодняшний день у него нет.
Принимает Варфарин 3,75 мг/сут. МНО -3,2