Вальсальва

chordal repair
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... rt=classic

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пт мар 06, 2020 12:57 am

Необходимость протезирования двустворчатого аортального клапана при отсутствии аортопатии, тяжелого стеноза и (или) недостаточности очень сомнительна...

Исходно объемы ЛЖ были более чем большими, так что данная тактика хирургов понятна. Соглашусь с пластикой МК (там где это делают с хорошими результатами).
Хотя исходно речь шла о роли клиники в данной ситуации - о быстрой декомпенсации после избыточной физической нагрузки, что и спровоцировало отрыв хорд. Так что "Её Величество Клиника" - забывать не надо!

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Пт мар 06, 2020 9:40 am

Исходно объемы ЛЖ были более чем большими...

Чего мы еще не знали?

Неофит писал(а): ↑

Пт мар 06, 2020 10:35 am

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Пт мар 06, 2020 9:40 am

Исходно объемы ЛЖ были более чем большими...

Чего мы еще не знали?

А что нужно было знать кроме жалоб, анамнеза и данных физикальных исследований, чтобы заподозрить диагноз?

Жалобы и анамнез толком не собрали и сердце у пациента с одышкой при незначительной нагрузке умудрились не послушать!

P.S. Дилатация ЛЖ развилась за неделю пока пациенту не могли поставить простой диагноз тяжелой митральной регургитации. Легочная гипертензия тоже уже успела развиться. Не знаю какая связь между объемом ЛЖ и протезированием аортального клапана в данной ситуации.

Цитата
"А что нужно было знать кроме жалоб, анамнеза и данных физикальных исследований, чтобы заподозрить диагноз?
Жалобы и анамнез толком не собрали и сердце у пациента с одышкой при незначительной нагрузке умудрились не послушать!"

Посыл и уроки презентации понятны, и, как всегда у Вас, интересны и важны. Просто если от них отходить, то остается много вопросов - и это тоже интересно, ведь сам случай-то "многослойный".

Цитата
" P.S. Дилатация ЛЖ развилась за неделю пока пациенту не могли поставить простой диагноз тяжелой митральной регургитации. Легочная гипертензия тоже уже успела развиться. Не знаю какая связь между объемом ЛЖ и протезированием аортального клапана в данной ситуации".

И для меня многое не бесспорно. Может быть Андрей Семенович дополнит информацией "за пределами фокусного ультразвука", в том числе насколько острой была эта тяжелая митральная недостаточность по результатам предоперационного исследования (и каким после операции оказался характер изменений тканей аппарата митрального клапана), а также более подробную ЭхоКГ информацию по тяжести сопутствующего аортального порока.
Все, думаю, сталкивались с ситуацией сложности оценки сочетания поражения двух клапанов, когда есть гемодинамическое уравнение с несколькими переменными. На практике к сожалению иногда это выливается в истории, когда посылаешь к кардиохирургам с преимущественным поражением одного клапана, а больной возвращается с протезом в другой позиции ((

"Острые случаи дисфункции клапанов не так часты" А у меня какая-то "эпидемия": сегодня уже 3 случай в этом году с локальным отрывом хорд МК! А за 10 лет - более десятка. В каждом случае на предыдущих этапах диагноз не ставили даже на ЭхоКС. Однажды явилась женщина с отеком легких после вчерашней выписки после ИМ, на руках протокол ЭхоКС со снимком МК, где явная флотация задней створки, но описана врачом с КМН как норма! На вертолете срочно отправили в МКДЦ в Казань. Все мои случае оперировались там.

Извиняюсь за задержку... Суперэксцентричные струи регургитаци на АК и МК делают проблематичным количественные подсчеты. Ориентация на качественные в большей степени.
PS: кровоток в устьях ЛВ измерить было проблематичным из-за такой регургитации, как и РНТ регургитации на АК
PPS: Забегая вперед скажу (вернее спрошу): как бы себя вел протез только МК с такой регургитацией на АК?

Продолжение

Продолжение.

Спасибо.
Скорость на АК 3,3м\с (градиент 44mmHg) при площади отверстия открытия 3,1см2 (по ЧП ЭхоКГ) – очевидное свидетельство выраженной, если не тяжелой аортальной недостаточности (правда мне не хватает спектра в перешейке аорты и минутного объема по ДГ в ВТ ЛЖ). И эта недостаточность явно не остро возникшая.
По митральному клапану: по клипу операционного ЧП Эхо – створки тонкие, так что (хотя пролабирует передняя) возможно все-таки дефицит фиброэластина с пролапсом и последовавшим разрывом хорд. И у пластики (если бы все ограничивалось только митральным клапаном) был бы шанс. А недостаточность на митральном, конечно, тяжелая (VЕ 2,0 м\с), но, видимо, была и до декомпенсации (а тяжесть усугубилась с разрывом хорд).
Так что, думаю, решение о протезировании обоих клапанов практически было верным.
А какая сейчас фракция выброса?

Неофит писал(а): ↑

Пн мар 09, 2020 11:23 pm

Спасибо.
Скорость на АК 3,3м\с (градиент 44mmHg) при площади отверстия открытия 3,1см2 (по ЧП ЭхоКГ) – очевидное свидетельство выраженной, если не тяжелой аортальной недостаточности (правда мне не хватает спектра в перешейке аорты и минутного объема по ДГ в ВТ ЛЖ). И эта недостаточность явно не остро возникшая.
По митральному клапану: по клипу операционного ЧП Эхо – створки тонкие, так что (хотя пролабирует передняя) возможно все-таки дефицит фиброэластина с пролапсом и последовавшим разрывом хорд. И у пластики (если бы все ограничивалось только митральным клапаном) был бы шанс. А недостаточность на митральном, конечно, тяжелая (VЕ 2,0 м\с), но, видимо, была и до декомпенсации (а тяжесть усугубилась с разрывом хорд).
Так что, думаю, решение о протезировании обоих клапанов практически было верным.
А какая сейчас фракция выброса?

Я бы не стал ориентироваться о тяжести аортальной регургитации по скорости кровотока на АК у пациента с тяжелой митральной регургитацией, дилатацией левых камер сердца и компенсаторно повышенной контрактильностью левого желудочка.

Diastolic flow reversal in descending aorta (PW) соответствует умеренной, а не тяжелой аортальной регургитации.
P.S. Впрочем логика местных кардиохирургов понятна - при отсутствии возможности проведения пластики митрального клапана имплантация 2-х механических протезов одновременно вероятно лучше и безопаснее чем повторная операция на аортальном клапане через 10 лет...

P.P.S. Только вот весь мир уже живет в эпоху TAVR...

Не соглашусь) Почти ни с чем)))
Видимое повышение «сократимости» (по кинетике стенок и ФВ) в этом случае естественно связано с большими объемами регургитации на двух клапанах, а не с истинным компенсаторным увеличением контрактильности миокарда (мне кажется резерва Франка Старлинга уже был исчерпан, поэтому и спросил про фракцию после операции).
Наличие тяжелой митральной регургитации увеличивает объемный кровоток на митральном клапане (и вызывает повышение Е, что и показано), а поток в ВТ ЛЖ и аортальном клапане при острой митральной регургитации должен наоборот снижаться.
Андрей Семенович писал о сложности расчетов при эксцентричном ходе струй регургитации. Признаки по спектральному допплеру в такой ситуации все-таки работают, если делать измерения точно и интерпретировать с учетом всех особенностей.
Повышение скоростей потока на АК в отсутствие аортального стеноза – вероятный признак значимой аортальной недостаточности. Если в ВТ ЛЖ (не смотря на тяжелую митральную недостаточность) минутный объем был повышенным (или хотя бы на верхней границе N), то явно и аортальная недостаточность вносила значимый вклад в формирование декомпенсации (её кстати хорошо видно на первом клипе с «ЦДК ответа на задачу»). Поэтому и спрашивал про УО – МО.
Кстати, представляю, какой рев был при аускультации (МР +АР – весь цикл, да еще и проводиться должно было), задача действительно для ЭхоКГ.
И diastolic flow reversal in descending aorta (PW), конечно, будет и при умеренной, и при тяжелой аортальной регургитации, если опять-таки правильно регистрировать. Дело в величине конечной диастолической скорости.
Я писал о сложности оценки сочетания выраженной тандемной недостаточности на клапанах. В зависимости от остроты ситуации, и изменений постнагрузки и преднагрузки выброс в ВТ ЛЖ будет меняться по-разному. И признаки аортальной недостаточности в разных стадиях течения митральной недостаточности могут и усиливаться, и наоборот, занижаться.
Если при операции делали катетеризацию – должны были расставить все точки над Ё)
И в свете новых обстоятельств я за то, что с аортальным клапаном надо было решать уже сейчас (не на будущее)

Интересно, а какое было пульсовое давление?
Пляска каротид? Наверное, не была выражена, иначе бы обратила на себя внимание?!

"задача действительно для ЭхоКГ."(ц)

В виде практической ситуации - безусловно.
А в виде учебной задачи - конечно же, нет.
В виде учебной задачи, обнародование ЭхоКГ в условиях задачи - это не загадка, а разгадка. А как загадка, эта задача интересна именно в том виде, как и была сформулирована. И интересна она тем, что имеет несколько правильных ответов. Методом перебора, вполне можно было бы угадать. Тем более, что их не так уж много. Я, например, кроме уже озвученных отрыва хорд и несвежей ТЭЛА, больше ничего придумать не могу. Но я не кардиолог.
Если кардиологи смогут предложить другие правильные варианты, это было бы полезно с двух точек зрения. Во-первых, они подтвердили бы свою высокую репутацию профессионалов-вальсальвовцев! А во-вторых, это расширило бы эрудицию у нас, читателей, по этой теме.
Действительно, интересно, при каких ещё заболеваниях может быть отёк лёгких с нормальными анализами, ЭКГ и рентгеном ОГК (!)
Не исключено, что ещё кому-то придётся столкнуться с этим, на практике.

Давайте на будем смущать пользователей Вальсальвы абстрактными рассуждениями о роли двустворчатого аортального клапана и врожденной аортальной регургитации в развитии острой сердечной недостаточности, вследствие отрыва хорд митрального клапана.

Исходное состояние клапанного аппарата у пациента неизвестно.

Да у него был двустворчатый аортальный клапан и вероятно исходно был пролапс МК.

Но никакое ЭхоКГ не заменит сбор анамнеза. До вышеперечисленных событий у пациента не было никаких жалоб. Это крепкий мужчина с хорошей толерантностью к физ. нагрузке.

Причина развития острой сердечной недостаточности у пациента - отрыв хорд митрального клапана.

Что касается рассуждений о лечебной тактике, то всем было понятно изначально, что пациенту будет проведено протезирование митрального клапана. Решение о протезировании аортального клапана принимали кардиохирурги и все вопросы по выбору оперативной тактики могут быть только к ним.

P.S. Главное, что я пытался донести, говоря о лечебной тактике для участников форума, то что в XXI веке при наличии возможностей нужно стараться выполнять клапаносохраняющие операции...

P.P.S. Может быть Андрей Семенович выскажется, о степени тяжести аортальной регургитации у данного пациента. Я оценил аортальную регургитацию как умеренную.