Страница 2 из 4
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Вт фев 25, 2020 9:10 pm
Неофит
Pyankov Vasily писал(а): ↑Вт фев 25, 2020 8:28 pm
Молотящей передней створки как таковой нет - только выраженный пролапс.
?!
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Ср фев 26, 2020 12:28 am
Pyankov Vasily
Неофит писал(а): ↑Вт фев 25, 2020 9:10 pm
Pyankov Vasily писал(а): ↑Вт фев 25, 2020 8:28 pm
Молотящей передней створки как таковой нет - только выраженный пролапс.
?!
Для меня "классический" Flail of mitral valve выглядит несколько иначе. Даже дословный перевод с английского обозначает - молотить, цеп. Впрочем это всего лишь вопросы терминологии. Суть одна - отсутствие кооптации створок вследствие increased mobility (II тип по Carpentier).
"Классическая молотящая створка":
- ezgif.com-crop8.gif (189.3 КБ) 28758 просмотров
https://www.echopedia.org/index.php?title=Case_82
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Ср фев 26, 2020 2:57 am
sokolov166
Острые случаи дисфункции клапанов не так часты, Хм.... слушать конечно надо, но витиеватый путь диагностики дисфункции клапана, через эффузат.. Чаще исследователь увидит регургитацию и "забудет" посмотреть жидкость в ПС и брюшной полости. Василий прав конечно- услышав одно- надо посмотреть второе и третье.
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Ср фев 26, 2020 10:18 am
Неофит
[/quote]
Для меня "классический" Flail of mitral valve выглядит несколько иначе. Даже дословный перевод с английского обозначает - молотить, цеп. Впрочем это всего лишь вопросы терминологии. Суть одна - отсутствие кооптации створок вследствие increased mobility (II тип по Carpentier).
[/quote]
Конечно по другому. Особенности ЭхоКГ картины (маленькое предсердие и др.), постулируемое острое начало (усугубление) тяжелой митральной недостаточности, озвучиваемый отрыв хорд - предполагают молотящую створку, даже если здесь не удаётся визуализировать её трансторакально. Думаю при ЧПЭхоКГ найдется типичная картина (если нужно).
Классическая классификация Carpentier красива, слишком универсальна и слишком обща (мало на что ориентирует клинически).
Интереснее, что здесь - такая поздняя манифестация болезни Barlow или дефицит фиброэластина.
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт фев 27, 2020 1:26 am
Pyankov Vasily
Неофит писал(а): ↑Ср фев 26, 2020 10:18 am
Интереснее, что здесь - такая поздняя манифестация болезни Barlow или дефицит фиброэластина.
Пациенту ни разу в жизни не выполнялась ЭхоКГ, поэтому исходное состояние клапана неизвестно, хотя избыток ткани и удлинение хорд там несомненно есть.
P.S. Вот "классическая" молотящая створка, у крепкого мужчины-тракториста, поменявшего вручную колеса у своего трактора. С такой створкой он умудрился проходить 4 недели, прежде чем попал ко мне с одышкой в покое.
- ezgif.com-crop9.gif (726.11 КБ) 28613 просмотров
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт фев 27, 2020 6:41 am
Неофит
Я ничуть не сомневаюсь в наличии у пациента острой тяжелой митральной недостаточности, это очевидно. Как и очевидно, что на показанных клипах пациента нет классической картины молотящей створки. Конечно интересует механизм появления (резкого усугубления) такой недостаточности. Также важно предположить и характер изменений клапанного аппарата, лежащих в основе, поскольку от них тоже зависит возможности для лечения (пластика или протезирование). Еще раз могу сказать, что не всегда трансторокально удается выявить точную причину - формирование молотящей створки, клефт и тд. и тип диспластических изменений клапана.
И если исследование это не "ультразвковой стетоскоп" или "фокус- покус" , то мы должны решать такие вопросы.
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт фев 27, 2020 11:46 am
Pyankov Vasily
Неофит писал(а): ↑Чт фев 27, 2020 6:41 am
Я ничуть не сомневаюсь в наличии у пациента острой тяжелой митральной недостаточности, это очевидно. Как и очевидно, что на показанных клипах пациента нет классической картины молотящей створки. Конечно интересует механизм появления (резкого усугубления) такой недостаточности. Также важно предположить и характер изменений клапанного аппарата, лежащих в основе, поскольку от них тоже зависит возможности для лечения (пластика или протезирование). Еще раз могу сказать, что не всегда трансторокально удается выявить точную причину - формирование молотящей створки, клефт и тд. и тип диспластических изменений клапана.
И если исследование это не "ультразвковой стетоскоп" или "фокус- покус" , то мы должны решать такие вопросы.
Александр Сергеевич! Здесь на Вальсальве никто не сомневается, что сейчас при планировании хирургии клапанных пороков сердца (особенно пластики клапанов) необходимо использовать TEE и 3D TEE + желательно использование специальных программных продуктов типа Mitral valve navigator. И что работать нужно в команде с кардиохирургом, анестезиологокм, кардиологом, специалистом по реабилитации и др.
Но у нас здесь не Бостон, не Кливленд и не Рочестер... Все на что может рассчитывать пациент это механический протез отечественного производства...
https://www.youtube.com/watch?v=rfoLV6pKo_M
https://www.youtube.com/watch?v=XW-KbbXZbXE
P.S. Без фокусной ЭхоКГ амбулаторная кардиология в РФ становится профанацией, когда кардиолог на приеме даже не слушает сердце, а сразу направляет пациента на ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, велоэргометрию и.т.д.
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт фев 27, 2020 7:13 pm
AOkhotin
Я запутался в порядке изложения. Эхокардиографические клипы были в условиях задачи?
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт фев 27, 2020 10:15 pm
Vasilich
Эхокардиографических клипов не было в условиях задачи. Но это не принципиально. Условия задачи хоть и сложные, но абсолютно корректные: имеется отёк лёгких, но ЭКГ, рентген и анализы не показывают патологии. Отрыв хорд хорошо укладывается в рамки этих условий. С учебно-методической точки зрения, задача безупречна.
К своему стыду, я её не разгадал. Правда, утешением служит то, что кардиологи тоже не ответили. А после боя махать кулаками, как известно, дело малоперспективное.
В общем, Василий Алексеевич в прекрасной преподавательской форме. Удачи ему и новых интересных идей!
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Пт фев 28, 2020 12:35 am
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а): ↑Чт фев 27, 2020 7:13 pm
Я запутался в порядке изложения. Эхокардиографические клипы были в условиях задачи?
Клипы выкладывались последовательно, сначала УЗИ легких, затем ЭхоКГ в В-режиме. Был бы у меня электронный стетоскоп Littmann выложил бы и аудиотрек.
https://www.youtube.com/watch?v=FfG6988RJ1M
P.S. Не столько задачка получилась, сколько очередной "крик души"...
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Пт фев 28, 2020 9:42 am
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):
Vasilich писал(а): ↑Вт фев 25, 2020 9:05 am
Так, что у пациента с легкими и в чем причина одышки?
Артефакт в центре клипов тоже связан с диагнозом пациента.
Василий, то есть это сообщение, где впервые появляются клипы, оставлено Вами, а на "Vasilich"? Тогда как Вы связываете артефакт в центре кадра с диагнозом?
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Сб фев 29, 2020 1:03 am
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а): ↑Пт фев 28, 2020 9:42 am
Тогда как Вы связываете артефакт в центре кадра с диагнозом?
Внесердечный артефакт связанный с развивающимся кардиогенным отеком легких.
P.S. Звонил Андрей Семенович Бушмелев и сообщил, что пациент прооперирован. На операции подтвержден диагноз отрыва хорд митрального клапана рядом с папиллярной мышцей. Я думаю, что подробности он сообщит позже сам.
- IMG-20200228-WA0001.jpg (169.92 КБ) 28221 просмотр
- IMG-20200228-WA0002.jpg (186.7 КБ) 28221 просмотр
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт мар 05, 2020 12:04 am
Pyankov Vasily
Как раз к опубликованному кейсу подоспела позиция экспертов Европейского общества кардиологов по визуализации при подозрении на острую сердечную недостаточность.
FoCUS + Lung Ultrasound рулят!!!
https://valsalva.ru/viewtopic.php?f=13&p=41027#p41027
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Чт мар 05, 2020 10:03 pm
Andrey Bushmelev
ТЕЕ диагностическое интраоперационное. Оторванная часть хорд (у края сосочковой мышцы) хорошо видна в диастолу в ЛЖ, но в систолу вероятно не "залетала" в ЛП (может мешала связь с другими хордами - так мне показалось): поэтому "классической картинки" отрыва хорд здесь не определялось. Настаивал на обычной диагностической ТЕЕ перед операцией - там бы с 3D было, возможно, картина была бы более ясной по механике движения, но хирурги отказали... Дополнительно отмечалось сращение коронарных створок АК с функцией по типу 2-х створчатого и умеренной его недостаточностью, поэтому хирурги решили протезировать оба клапана. Сегодня осматривал перед выпиской - все неплохо...
Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)
Добавлено: Пт мар 06, 2020 12:57 am
Pyankov Vasily
Необходимость протезирования двустворчатого аортального клапана при отсутствии аортопатии, тяжелого стеноза и (или) недостаточности очень сомнительна... Впрочем такой "радикальный" подход (давайте отрежем или протезируем все, что можно) свойственен не только кардиохирургам...
P.S. В итоге пациент получил 2 механических протеза, пожизненную терапию Варфарином, повышенный риск тромбоэмболических, геморрагических осложнений и инфекционного эндокардита...
P.P.S. В идеальных условиях и умелых руках можно было бы ограничиться пластикой митрального клапана и chordal repair. Будущее конечно за малоинвазивными роботизированными и транскатетерными пастиками.