• Администратор

Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Неофит
Сообщения: 472
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Неофит » Вт фев 25, 2020 9:10 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Вт фев 25, 2020 8:28 pm
Молотящей передней створки как таковой нет - только выраженный пролапс.
?!
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Ср фев 26, 2020 12:28 am

Неофит писал(а):
Вт фев 25, 2020 9:10 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Вт фев 25, 2020 8:28 pm
Молотящей передней створки как таковой нет - только выраженный пролапс.
?!
Для меня "классический" Flail of mitral valve выглядит несколько иначе. Даже дословный перевод с английского обозначает - молотить, цеп. Впрочем это всего лишь вопросы терминологии. Суть одна - отсутствие кооптации створок вследствие increased mobility (II тип по Carpentier).

"Классическая молотящая створка":
ezgif.com-crop8.gif
ezgif.com-crop8.gif (189.3 КБ) 2779 просмотров
https://www.echopedia.org/index.php?title=Case_82
Пьянков Василий Алексеевич

sokolov166
Сообщения: 2641
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение sokolov166 » Ср фев 26, 2020 2:57 am

Острые случаи дисфункции клапанов не так часты, Хм.... слушать конечно надо, но витиеватый путь диагностики дисфункции клапана, через эффузат.. Чаще исследователь увидит регургитацию и "забудет" посмотреть жидкость в ПС и брюшной полости. Василий прав конечно- услышав одно- надо посмотреть второе и третье.
Александр Соколов

Неофит
Сообщения: 472
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Неофит » Ср фев 26, 2020 10:18 am

[/quote]

Для меня "классический" Flail of mitral valve выглядит несколько иначе. Даже дословный перевод с английского обозначает - молотить, цеп. Впрочем это всего лишь вопросы терминологии. Суть одна - отсутствие кооптации створок вследствие increased mobility (II тип по Carpentier).
[/quote]

Конечно по другому. Особенности ЭхоКГ картины (маленькое предсердие и др.), постулируемое острое начало (усугубление) тяжелой митральной недостаточности, озвучиваемый отрыв хорд - предполагают молотящую створку, даже если здесь не удаётся визуализировать её трансторакально. Думаю при ЧПЭхоКГ найдется типичная картина (если нужно).
Классическая классификация Carpentier красива, слишком универсальна и слишком обща (мало на что ориентирует клинически).
Интереснее, что здесь - такая поздняя манифестация болезни Barlow или дефицит фиброэластина.
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Чт фев 27, 2020 1:26 am

Неофит писал(а):
Ср фев 26, 2020 10:18 am
Интереснее, что здесь - такая поздняя манифестация болезни Barlow или дефицит фиброэластина.
Пациенту ни разу в жизни не выполнялась ЭхоКГ, поэтому исходное состояние клапана неизвестно, хотя избыток ткани и удлинение хорд там несомненно есть.

P.S. Вот "классическая" молотящая створка, у крепкого мужчины-тракториста, поменявшего вручную колеса у своего трактора. С такой створкой он умудрился проходить 4 недели, прежде чем попал ко мне с одышкой в покое.
ezgif.com-crop9.gif
ezgif.com-crop9.gif (726.11 КБ) 2634 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 472
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Неофит » Чт фев 27, 2020 6:41 am

Я ничуть не сомневаюсь в наличии у пациента острой тяжелой митральной недостаточности, это очевидно. Как и очевидно, что на показанных клипах пациента нет классической картины молотящей створки. Конечно интересует механизм появления (резкого усугубления) такой недостаточности. Также важно предположить и характер изменений клапанного аппарата, лежащих в основе, поскольку от них тоже зависит возможности для лечения (пластика или протезирование). Еще раз могу сказать, что не всегда трансторокально удается выявить точную причину - формирование молотящей створки, клефт и тд. и тип диспластических изменений клапана.
И если исследование это не "ультразвковой стетоскоп" или "фокус- покус" , то мы должны решать такие вопросы.
С уважением, Туркин Александр

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Чт фев 27, 2020 11:46 am

Неофит писал(а):
Чт фев 27, 2020 6:41 am
Я ничуть не сомневаюсь в наличии у пациента острой тяжелой митральной недостаточности, это очевидно. Как и очевидно, что на показанных клипах пациента нет классической картины молотящей створки. Конечно интересует механизм появления (резкого усугубления) такой недостаточности. Также важно предположить и характер изменений клапанного аппарата, лежащих в основе, поскольку от них тоже зависит возможности для лечения (пластика или протезирование). Еще раз могу сказать, что не всегда трансторокально удается выявить точную причину - формирование молотящей створки, клефт и тд. и тип диспластических изменений клапана.
И если исследование это не "ультразвковой стетоскоп" или "фокус- покус" , то мы должны решать такие вопросы.
Александр Сергеевич! Здесь на Вальсальве никто не сомневается, что сейчас при планировании хирургии клапанных пороков сердца (особенно пластики клапанов) необходимо использовать TEE и 3D TEE + желательно использование специальных программных продуктов типа Mitral valve navigator. И что работать нужно в команде с кардиохирургом, анестезиологокм, кардиологом, специалистом по реабилитации и др.

Но у нас здесь не Бостон, не Кливленд и не Рочестер... Все на что может рассчитывать пациент это механический протез отечественного производства...






P.S. Без фокусной ЭхоКГ амбулаторная кардиология в РФ становится профанацией, когда кардиолог на приеме даже не слушает сердце, а сразу направляет пациента на ЭКГ, ЭхоКГ, холтер, велоэргометрию и.т.д.
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3705
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение AOkhotin » Чт фев 27, 2020 7:13 pm

Я запутался в порядке изложения. Эхокардиографические клипы были в условиях задачи?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Vasilich » Чт фев 27, 2020 10:15 pm

Эхокардиографических клипов не было в условиях задачи. Но это не принципиально. Условия задачи хоть и сложные, но абсолютно корректные: имеется отёк лёгких, но ЭКГ, рентген и анализы не показывают патологии. Отрыв хорд хорошо укладывается в рамки этих условий. С учебно-методической точки зрения, задача безупречна.
К своему стыду, я её не разгадал. Правда, утешением служит то, что кардиологи тоже не ответили. А после боя махать кулаками, как известно, дело малоперспективное.
В общем, Василий Алексеевич в прекрасной преподавательской форме. Удачи ему и новых интересных идей!

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Пт фев 28, 2020 12:35 am

AOkhotin писал(а):
Чт фев 27, 2020 7:13 pm
Я запутался в порядке изложения. Эхокардиографические клипы были в условиях задачи?
Клипы выкладывались последовательно, сначала УЗИ легких, затем ЭхоКГ в В-режиме. Был бы у меня электронный стетоскоп Littmann выложил бы и аудиотрек.



P.S. Не столько задачка получилась, сколько очередной "крик души"... :(
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3705
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение AOkhotin » Пт фев 28, 2020 9:42 am

Pyankov Vasily писал(а):
Vasilich писал(а):
Вт фев 25, 2020 9:05 am
Так, что у пациента с легкими и в чем причина одышки?

Артефакт в центре клипов тоже связан с диагнозом пациента.
Василий, то есть это сообщение, где впервые появляются клипы, оставлено Вами, а на "Vasilich"? Тогда как Вы связываете артефакт в центре кадра с диагнозом?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Сб фев 29, 2020 1:03 am

AOkhotin писал(а):
Пт фев 28, 2020 9:42 am
Тогда как Вы связываете артефакт в центре кадра с диагнозом?
Внесердечный артефакт связанный с развивающимся кардиогенным отеком легких.

P.S. Звонил Андрей Семенович Бушмелев и сообщил, что пациент прооперирован. На операции подтвержден диагноз отрыва хорд митрального клапана рядом с папиллярной мышцей. Я думаю, что подробности он сообщит позже сам.
IMG-20200228-WA0001.jpg
IMG-20200228-WA0001.jpg (169.92 КБ) 2242 просмотра
IMG-20200228-WA0002.jpg
IMG-20200228-WA0002.jpg (186.7 КБ) 2242 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Чт мар 05, 2020 12:04 am

Как раз к опубликованному кейсу подоспела позиция экспертов Европейского общества кардиологов по визуализации при подозрении на острую сердечную недостаточность.

FoCUS + Lung Ultrasound рулят!!! :)

https://valsalva.ru/viewtopic.php?f=13&p=41027#p41027
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2287
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт мар 05, 2020 10:03 pm

ТЕЕ диагностическое интраоперационное. Оторванная часть хорд (у края сосочковой мышцы) хорошо видна в диастолу в ЛЖ, но в систолу вероятно не "залетала" в ЛП (может мешала связь с другими хордами - так мне показалось): поэтому "классической картинки" отрыва хорд здесь не определялось. Настаивал на обычной диагностической ТЕЕ перед операцией - там бы с 3D было, возможно, картина была бы более ясной по механике движения, но хирурги отказали... Дополнительно отмечалось сращение коронарных створок АК с функцией по типу 2-х створчатого и умеренной его недостаточностью, поэтому хирурги решили протезировать оба клапана. Сегодня осматривал перед выпиской - все неплохо...
Вложения

ТЕЕ ОПЕР ИСХОДНО.swf [ 403.9 КБ | 2004 просмотра ]

ТЕЕ ОПЕР 2-х ств АК.swf [ 394.83 КБ | 2004 просмотра ]

Протезы механические АК, МК.swf [ 398.79 КБ | 2004 просмотра ]

Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4669
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Пт мар 06, 2020 12:57 am

Необходимость протезирования двустворчатого аортального клапана при отсутствии аортопатии, тяжелого стеноза и (или) недостаточности очень сомнительна... Впрочем такой "радикальный" подход (давайте отрежем или протезируем все, что можно) свойственен не только кардиохирургам...

P.S. В итоге пациент получил 2 механических протеза, пожизненную терапию Варфарином, повышенный риск тромбоэмболических, геморрагических осложнений и инфекционного эндокардита...

P.P.S. В идеальных условиях и умелых руках можно было бы ограничиться пластикой митрального клапана и chordal repair. Будущее конечно за малоинвазивными роботизированными и транскатетерными пастиками.
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 7 гостей