Вальсальва

19:00. Конец 10 часового приема, и как всегда по закону Мерфи (самый тяжелый пациент всегда приходит последним) в кабинет заходит 60 летний мужчина с жалобами на сильную одышку при незначительной физической нагрузке, которая нарастает в течение недели. Одышка появилась и стала нарастать после тяжелой физ. нагрузки и переохлаждения. В течение 3 дней после этого пациента беспокоила субфебрильная температура, которая нормализовалась без лечения.

Я был 4-м врачом, который осматривал пациента за неделю.

Терапевт поставил подозрение на пневмонию и отправил сдавать анализы и выполнять рентгенографию легких (они были без особенностей).
Кардиолог заставил снять ЭКГ и выставил торакалгию.
Инфекционист исключил серьезное инфекционное заболевание (интересно какое?) и выставил ОРВИ.

На постановку и подтверждение диагноза мне понадобились 2 минуты и ведущий метод физикального исследования...

Вопросы для начинающих специалистов. Что на нижеприведенных клипах? Диф. диагностический ряд? Как подтверждать и как лечить?

Неужели covid19?

Как вариант:
ведущий метод физикального исследования... осмотр нижних конечностей.
Что на нижеприведенных клипах?
- Локальный отёк лёгкого из-за мелкой ТЭЛА.
Диф. диагностический ряд?
- ИМ, пневмония, tbc
Как подтверждать и как лечить?
- Аускультация лёгких, УЗДГ ног, ЭхоКГ, D-димер. Лечение терапевт назначит.


Если Вы осматриваете своим пациентам ноги и заставляете их снимать носки и брюки, то Вам "пятерка" по пропедевтике внутренних болезней.

Ведущим физикальным методом исследования (во всяком случае в пульмонологии и кардиологии) является аускультация, но к сожалению сердце и легкие слушают все меньше и меньше... Зачем слушать, когда можно направить на рентген, КТ, МРТ, УЗИ... Анамнез тоже собирать не умеют...
Так, что у пациента с легкими и в чем причина одышки?

Артефакт в центре клипов тоже связан с диагнозом пациента.

sokolov166 писал(а): ↑

Вт фев 25, 2020 4:18 am

Неужели covid19?

Слава богу нет! Хотя мой коллега провел недавно двое суток в костюме противочумной защиты, когда к ним в отделение привезли китайца с лихорадкой.

В линии!
интерстициальный отек легочной ткани.
По фокусной эхокардиографии в ряд ли это заболевание сердца.
Диф ряд:
пневмония, может дпже вирусного генеза (по рентгену не всегда видно)?
тэла мелких ветвей?

Семен Михеев писал(а): ↑

Вт фев 25, 2020 1:04 pm

В линии!
интерстициальный отек легочной ткани.
По фокусной эхокардиографии в ряд ли это заболевание сердца.
Диф ряд:
пневмония, может дпже вирусного генеза (по рентгену не всегда видно)?
тэла мелких ветвей?

Да на УЗИ легких множественные B-lines, свидетельствующие о pulmonary congestion. Но причиной является именно сердечное заболевание и диагноз я поставил при помощи стетоскопа еще до того как взял в руки ультразвуковой датчик.

Интересно, что это за сердечное заболевание, артефакт от которого не смещается при движении сердца?
И "мушки" в левом желудочке какие-то подозрительные... Гиперкоагуляция?
Перикардит? Но жидкости не видно.

Vasilich писал(а): ↑

Вт фев 25, 2020 1:41 pm

Интересно, что это за сердечное заболевание, артефакт от которого не смещается при движении сердца?
И "мушки" в левом желудочке какие-то подозрительные... Гиперкоагуляция?
Перикардит? Но жидкости не видно.

Она в синусах или м/долевых щелях легких может быть спокойно...

Vasilich писал(а): ↑

Вт фев 25, 2020 1:41 pm

Интересно, что это за сердечное заболевание, артефакт от которого не смещается при движении сердца?
И "мушки" в левом желудочке какие-то подозрительные... Гиперкоагуляция?
Перикардит? Но жидкости не видно.

Так артефакт внесердечный и связан с развивающимся отеком легкого. А заболевание очень простое в диагностике и требует неотложного лечения.

В плевральных полостях тоже уже "не весело". Напоминаю, что рентген легких был выполнен 5 дней назад и ничего не показал.

Не знаю, для какого сердечного заболевания отёк лёгких и плевральный выпот являются патогномоничными диагностическими критериями.
Надеюсь, начинающие кардиологи скажут ответ.

Интерстициальный отек легких+жидкость в плевральных полостях при такой избыточной сократимости ЛЖ..

Здравствуйте! А нет ли здесь остро возникшей тяжёлой митральной регургитации, например, вследствие частичного отрыва хорд?

Наталия Менькова писал(а): ↑

Вт фев 25, 2020 5:15 pm

Здравствуйте! А нет ли здесь остро возникшей тяжёлой митральной регургитации, например, вследствие частичного отрыва хорд?

Конечно, Василий Алексеевич - гроссмейстер от УЗИ, но, по первоначальным условиям, сложно было сориентироваться.

Наталия Менькова писал(а): ↑

Вт фев 25, 2020 5:15 pm

Здравствуйте! А нет ли здесь остро возникшей тяжёлой митральной регургитации, например, вследствие частичного отрыва хорд?

Да это тяжелая митральная регургитация вследствие отрыва части хорд. Молотящей передней створки как таковой нет - только выраженный пролапс.

Аускультативно шумит так, что любой грамотный студент 4 курса скажет, что у пациента тяжелая митральная регургитация.

Мне очень стыдно за тех врачей, которые осматривали данного пациента (в том числе и в ведущем региональном ЛПУ).

Коллеги! Будьте профессионалами! Слушайте сердце обязательно!!!