• Администратор

Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Неофит
Сообщения: 482
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Неофит » Вт мар 10, 2020 2:49 pm

Мне Ваша досада понятна. Еще раз повторю, что задача (и не только «для начинающих специалистов») - с ясными вводными условиями и уроками («надо слушать, делать «фокус-покус» эхо и думать!»). Она (как я уже писал!) важна, и мне её подача очень нравится. Вовсе не хотел загромождать смысл вашей презентации рассуждениями «около».
Но сам пациент (а также затронутые практические вопросы эхокардиографии) выросли из прокрустова ложа условий этой действительно красивой задачи. И рассуждения про аортальную недостаточность совсем не абстрактные, поскольку уже вылились в неожиданный вариант кардихирургии.
Вероятно (хотя нелогично) мне надо было задавать вопросы в другой ветке. Больше не буду. Но чтобы закончить, при всем уважении мне опять не понятен смысл приведенных Вами иллюстраций. По поводу схемы 111111. Я вовсе не предлагал использовать уравнение непрерывности потока, для количественной оценки фракции аортальной регургитации (соответственно не понятен и смысл подчеркивания примечания). Я предлагал использовать данные ударного объема в выносящем тракте (которому эксцентричный ход струи АР не помешает). И если он (а лучше минутный объем) вопреки сбросу тяжелой митральной недостаточности будет нормальным или повышенным это будет говорить о значимости и аортальной недостаточности (как и повышение скорости на АК). И это не изобретённый мной велосипед.
А если рассуждения вокруг АР «абстрактные» и так все просто в оценке тяжести при сочетании поражения двух клапанов (и достаточно схемки 222222222 !) уточните, по каким критериям у этого пациента Вы оценили аортальную регургитацию "как умеренную".
С уважением, Туркин Александр

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт мар 10, 2020 9:48 pm

Неофит писал(а):
Пн мар 09, 2020 11:23 pm
Спасибо.
Скорость на АК 3,3м\с (градиент 44mmHg) при площади отверстия открытия 3,1см2 (по ЧП ЭхоКГ) – очевидное свидетельство выраженной, если не тяжелой аортальной недостаточности (правда мне не хватает спектра в перешейке аорты и минутного объема по ДГ в ВТ ЛЖ). И эта недостаточность явно не остро возникшая.
По митральному клапану: по клипу операционного ЧП Эхо – створки тонкие, так что (хотя пролабирует передняя) возможно все-таки дефицит фиброэластина с пролапсом и последовавшим разрывом хорд. И у пластики (если бы все ограничивалось только митральным клапаном) был бы шанс. А недостаточность на митральном, конечно, тяжелая (VЕ 2,0 м\с), но, видимо, была и до декомпенсации (а тяжесть усугубилась с разрывом хорд).
Так что, думаю, решение о протезировании обоих клапанов практически было верным.
А какая сейчас фракция выброса?
Извиняюсь, тут подзапутался с картинками (были дубляжи) и случайно убрал кровоток в НА, сейчас восполню. Такой градиент на АК конечно обусловлен возросшим объемом ЛЖ, но и контрактильность его зашкаливает - см. клипы. При выписке ФВ ЛЖ - 57%. На АК пик/ср. град 24/11 мм.рт.ст., на МК пик/ср. град 16/9 мм.рт.ст. (конечно больше, чем хотелось бы, но окончательно судить надо хотя бы месяца через 3). Я уже писал, что качественные признаки самые приемлемые в данной ситуации и количественные подсчеты больше похожи на "фальшивую точность" (модненький термин стал!). Оценка кровотока в НА, на мой взгляд, самый правильный для оценки степени регургитации - нет элиминации полости ЛЖ и выраженной гипертрофии, когда пандиастолического ретроградного кровотока может и не наблюдаться . Так что я оценил регургитацию на АК как умеренную. И я за протезирование АК - куда бы ударяла струя регургитации с АК: на пришивное кольцо, подвижные элементы протеза МК. И какие последствия постоянной травматизации? Да и объемы ЛЖ..
Вложения
Ретроградный кровоток в НА не пандиастолический.jpg
Ретроградный кровоток в НА не пандиастолический.jpg (229.64 КБ) 2687 просмотров
Андрей Семёнович Бушмелев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт мар 10, 2020 10:33 pm

Драматично "сыграл" наркоз (при интраоперационной ЧП эхо-кг) на предмет оценки регургитации на АК по ЦК. Хоть 1 степень выставляй (см. клипы; не помню параметры гемодинамики, хотя это оч. важно)! Рутинная в/в седация и изменяет гемодинамику, но уж не так "прилично". Это надо помнить... Насчет пластики МК - это не всегда успех в ближайшем и отдаленном времени. Читал у Дземешкевич Сергея Леонидовича про такие вещи - истонченная ткань более склонна к дальнейшему растяжению и операция становиться не такой уж и эффективной... Хотя эти вещи надо хирургов спрашивать...
Вложения

AR LAX.swf [ 536.88 КБ | 2682 просмотра ]

АР SAX.swf [ 478.23 КБ | 2682 просмотра ]

Андрей Семёнович Бушмелев

sokolov166
Сообщения: 2663
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение sokolov166 » Чт мар 12, 2020 9:32 am

О значимости Ао регургитации лучше свидетельствует кровоток в брюшной аорте (имею в виду реверсивную волну), в НАо- иногда и при 1-2- бывает. А на клипе странная какая-то "регургитация" может трубочка какая ? Нет? :|
Александр Соколов

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт мар 12, 2020 11:53 am

Это BAV Type 1 L+R (так вроде). Эксцентричная регургитация, фистул нет. Клипы о том, как важны условия гемодинамики при оценке функции клапанов. Продолжительный ретроградный кровоток в диастолу на НА все-таки не элемент легкой недостаточности... Бр. аорту не смотрел - каюсь..
Андрей Семёнович Бушмелев

sokolov166
Сообщения: 2663
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение sokolov166 » Чт мар 12, 2020 2:06 pm

Безусловно важны! После отключения АИКа градиент (скажем на протезе один) даже после нормального наполнения ЛЖ, в реанимации будет другой.
Александр Соколов

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3719
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение AOkhotin » Чт мар 12, 2020 11:42 pm

Vasilich писал(а):
Чт мар 12, 2020 4:46 pm
Не хотят кардиологи предлагать варианты ответов на задачку уважаемого Василия Алексеевича. А зря. Есть, как минимум, ещё один вариант, помещающийся в "испанский сапог" её условий.

Остро развившаяся внутриопухолевая гематома в опухоли левого предсердия, вызвавшая обструкцию митрального клапана - "left atrial myxoma complicated by hemorrhage within the tumor, which led to rapid development of severe obstructive symptoms".

Тоже острое начало одышки - "A 40-year-old, previously healthy, man was referred to us with a 4-day history of sudden onset dyspnea".
Тоже застой в лёгких - "Congested lung fields were present..."

https://www.annalsthoracicsurgery.org/a ... 2/fulltext

PS. Что ещё походит - не знаю. Разве что, отравление "Новичком" )))
Прекращайте шутовство.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3719
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Семь раз отмерь, один раз отрежь

Сообщение AOkhotin » Чт мар 12, 2020 11:50 pm

Andrey Bushmelev писал(а):
Вт мар 10, 2020 10:33 pm
Читал у Дземешкевич Сергея Леонидовича про такие вещи - истонченная ткань более склонна к дальнейшему растяжению и операция становиться не такой уж и эффективной... Хотя эти вещи надо хирургов спрашивать...
Есть довольно общепринятая концепция, что при первичной митральной регургитации протезирование -- это всегда неудавшаяся пластика. Прогноз после пластики намного лучше.

Мне аортальная недостаточность кажется легкой и не требовавшей протезирования. Но здесь можно было бы спорить, если бы были хорошие предоперационные данные. Гораздо больше удивляет тактика по принципу "откроем, а там посмотрим". Конечно, бывают неожиданные находки, но современные диагностические методы позволяют сформировать план на берегу.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Семь раз отмерь, один раз отрежь

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт мар 13, 2020 9:06 pm

AOkhotin писал(а):
Чт мар 12, 2020 11:50 pm
Andrey Bushmelev писал(а):
Вт мар 10, 2020 10:33 pm
Читал у Дземешкевич Сергея Леонидовича про такие вещи - истонченная ткань более склонна к дальнейшему растяжению и операция становиться не такой уж и эффективной... Хотя эти вещи надо хирургов спрашивать...
Есть довольно общепринятая концепция, что при первичной митральной регургитации протезирование -- это всегда неудавшаяся пластика. Прогноз после пластики намного лучше.

Мне аортальная недостаточность кажется легкой и не требовавшей протезирования. Но здесь можно было бы спорить, если бы были хорошие предоперационные данные. Гораздо больше удивляет тактика по принципу "откроем, а там посмотрим". Конечно, бывают неожиданные находки, но современные диагностические методы позволяют сформировать план на берегу.
Общепринятая концепция отчасти страдает тем, что удлиняется время операции: не получилась пластика - тогда протез; здесь протез сразу без вариантов, к сожалению... Да, принцип не самый оптимальный; задача избежать неожиданностей на операционном столе вроде и всем понятна, но "Монастрырь и свой Устав" - вот такая дилемма... Грейт-грейт сорри...
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вс мар 15, 2020 1:15 am

Heart Team у нас как не было так и не будет в ближайшее время. Кроме административных преград, основной проблемой является отсутствие у самих врачей желания работать в слаженной команде.

В обсуждаемом кейсе есть важный момент - пациенту проводили ЭхоКГ уже на фоне выраженной клинической симптоматики и дилатации левых камер сердца. Исходная степень тяжести аортальной регургитации неизвестна. Как изменилась бы аортальная регургитация после нормализации объемов левых камер сейчас гадать бесполезно.

P.S. На картинке ниже repair-oriented классификация аортальной регургитации из статьи в The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 10-ти летней давности.

Repair-oriented classification of aortic insufficiency

https://www.sciencedirect.com/science/a ... 2308015031
1-s2.0-S0022522308015031-gr1_lrg.jpg
1-s2.0-S0022522308015031-gr1_lrg.jpg (169.52 КБ) 2342 просмотра
P.P.S. Мы по прежнему находимся на задворках мировой кардиохирургии. :(
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Vasilich » Вс мар 15, 2020 5:55 am

"В обсуждаемом кейсе есть важный момент - пациенту проводили ЭхоКГ уже на фоне... дилатации левых камер сердца" (ц)

Functional aortic annulus dilatation ? (Type Ic )

Резонно.

PS. Ещё одна подробная иллюстрированная статья по Aortic Valve Sparing Operation
https://www.researchgate.net/publicatio ... _Operation

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вс апр 26, 2020 12:11 am

Клинический случай закончен.
Пациенту имплантированы "Карбониксы" в митральную и аортальную позиции.
Жалоб на сегодняшний день у него нет.
Принимает Варфарин 3,75 мг/сут. МНО -3,2
5555555.gif
5555555.gif (1.19 МБ) 1501 просмотр
444444.png
444444.png (540.76 КБ) 1497 просмотров
33333.png
33333.png (531.94 КБ) 1497 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 17 гостей