• Администратор

Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 25, 2020 2:02 am

19:00. Конец 10 часового приема, и как всегда по закону Мерфи (самый тяжелый пациент всегда приходит последним) в кабинет заходит 60 летний мужчина с жалобами на сильную одышку при незначительной физической нагрузке, которая нарастает в течение недели. Одышка появилась и стала нарастать после тяжелой физ. нагрузки и переохлаждения. В течение 3 дней после этого пациента беспокоила субфебрильная температура, которая нормализовалась без лечения.

Я был 4-м врачом, который осматривал пациента за неделю.

Терапевт поставил подозрение на пневмонию и отправил сдавать анализы и выполнять рентгенографию легких (они были без особенностей).
Кардиолог заставил снять ЭКГ и выставил торакалгию.
Инфекционист исключил серьезное инфекционное заболевание (интересно какое?) и выставил ОРВИ.

На постановку и подтверждение диагноза мне понадобились 2 минуты и ведущий метод физикального исследования...

Вопросы для начинающих специалистов. Что на нижеприведенных клипах? Диф. диагностический ряд? Как подтверждать и как лечить?
ezgif.com-crop.gif
ezgif.com-crop.gif (1.04 МБ) 5357 просмотров
ezgif.com-crop2.gif
ezgif.com-crop2.gif (3.27 МБ) 5357 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

sokolov166
Сообщения: 2663
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение sokolov166 » Вт фев 25, 2020 4:18 am

Неужели covid19?
Александр Соколов

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Vasilich » Вт фев 25, 2020 9:05 am

Как вариант:
ведущий метод физикального исследования... осмотр нижних конечностей.
Что на нижеприведенных клипах?
- Локальный отёк лёгкого из-за мелкой ТЭЛА.
Диф. диагностический ряд?
- ИМ, пневмония, tbc
Как подтверждать и как лечить?
- Аускультация лёгких, УЗДГ ног, ЭхоКГ, D-димер. Лечение терапевт назначит.


Если Вы осматриваете своим пациентам ноги и заставляете их снимать носки и брюки, то Вам "пятерка" по пропедевтике внутренних болезней.

Ведущим физикальным методом исследования (во всяком случае в пульмонологии и кардиологии) является аускультация, но к сожалению сердце и легкие слушают все меньше и меньше... Зачем слушать, когда можно направить на рентген, КТ, МРТ, УЗИ... Анамнез тоже собирать не умеют...
ezgif.com-crop3.gif
ezgif.com-crop3.gif (1011.7 КБ) 5296 просмотров
ezgif.com-crop4.gif
ezgif.com-crop4.gif (870.37 КБ) 5296 просмотров
Так, что у пациента с легкими и в чем причина одышки?

Артефакт в центре клипов тоже связан с диагнозом пациента.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 25, 2020 11:09 am

sokolov166 писал(а):
Вт фев 25, 2020 4:18 am
Неужели covid19?
Слава богу нет! Хотя мой коллега провел недавно двое суток в костюме противочумной защиты, когда к ним в отделение привезли китайца с лихорадкой. :)
Пьянков Василий Алексеевич

Семен Михеев
Сообщения: 57
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Семен Михеев » Вт фев 25, 2020 1:04 pm

В линии!
интерстициальный отек легочной ткани.
По фокусной эхокардиографии в ряд ли это заболевание сердца.
Диф ряд:
пневмония, может дпже вирусного генеза (по рентгену не всегда видно)?
тэла мелких ветвей?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 25, 2020 1:31 pm

Семен Михеев писал(а):
Вт фев 25, 2020 1:04 pm
В линии!
интерстициальный отек легочной ткани.
По фокусной эхокардиографии в ряд ли это заболевание сердца.
Диф ряд:
пневмония, может дпже вирусного генеза (по рентгену не всегда видно)?
тэла мелких ветвей?
Да на УЗИ легких множественные B-lines, свидетельствующие о pulmonary congestion. Но причиной является именно сердечное заболевание и диагноз я поставил при помощи стетоскопа еще до того как взял в руки ультразвуковой датчик.
Безымянный 1.jpg
Безымянный 1.jpg (105.12 КБ) 5273 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Vasilich » Вт фев 25, 2020 1:41 pm

Интересно, что это за сердечное заболевание, артефакт от которого не смещается при движении сердца? :?
И "мушки" в левом желудочке какие-то подозрительные... Гиперкоагуляция?
Перикардит? Но жидкости не видно. :? :?

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт фев 25, 2020 2:01 pm

Vasilich писал(а):
Вт фев 25, 2020 1:41 pm
Интересно, что это за сердечное заболевание, артефакт от которого не смещается при движении сердца? :?
И "мушки" в левом желудочке какие-то подозрительные... Гиперкоагуляция?
Перикардит? Но жидкости не видно. :? :?
Она в синусах или м/долевых щелях легких может быть спокойно...
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 25, 2020 2:02 pm

Vasilich писал(а):
Вт фев 25, 2020 1:41 pm
Интересно, что это за сердечное заболевание, артефакт от которого не смещается при движении сердца? :?
И "мушки" в левом желудочке какие-то подозрительные... Гиперкоагуляция?
Перикардит? Но жидкости не видно. :? :?
Так артефакт внесердечный и связан с развивающимся отеком легкого. А заболевание очень простое в диагностике и требует неотложного лечения.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 25, 2020 2:12 pm

В плевральных полостях тоже уже "не весело". Напоминаю, что рентген легких был выполнен 5 дней назад и ничего не показал.
3333333.jpg
3333333.jpg (47.01 КБ) 5257 просмотров
444444.jpg
444444.jpg (43.65 КБ) 5257 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Vasilich » Вт фев 25, 2020 2:25 pm

Не знаю, для какого сердечного заболевания отёк лёгких и плевральный выпот являются патогномоничными диагностическими критериями.
Надеюсь, начинающие кардиологи скажут ответ.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2292
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт фев 25, 2020 3:56 pm

Интерстициальный отек легких+жидкость в плевральных полостях при такой избыточной сократимости ЛЖ..
Андрей Семёнович Бушмелев

Наталия Менькова
Сообщения: 6
Зарегистрирован: Чт янв 29, 2015 11:12 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Наталия Менькова » Вт фев 25, 2020 5:15 pm

Здравствуйте! А нет ли здесь остро возникшей тяжёлой митральной регургитации, например, вследствие частичного отрыва хорд?

Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Vasilich » Вт фев 25, 2020 6:10 pm

Наталия Менькова писал(а):
Вт фев 25, 2020 5:15 pm
Здравствуйте! А нет ли здесь остро возникшей тяжёлой митральной регургитации, например, вследствие частичного отрыва хорд?
Конечно, Василий Алексеевич - гроссмейстер от УЗИ, но, по первоначальным условиям, сложно было сориентироваться.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4715
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Закон Мерфи (для начинающих специалистов)

Сообщение Pyankov Vasily » Вт фев 25, 2020 8:28 pm

Наталия Менькова писал(а):
Вт фев 25, 2020 5:15 pm
Здравствуйте! А нет ли здесь остро возникшей тяжёлой митральной регургитации, например, вследствие частичного отрыва хорд?
Да это тяжелая митральная регургитация вследствие отрыва части хорд. Молотящей передней створки как таковой нет - только выраженный пролапс.
ezgif.com-crop5.gif
ezgif.com-crop5.gif (702.82 КБ) 5193 просмотра
ezgif.com-crop7.gif
ezgif.com-crop7.gif (639.36 КБ) 5171 просмотр

Аускультативно шумит так, что любой грамотный студент 4 курса скажет, что у пациента тяжелая митральная регургитация.

Мне очень стыдно за тех врачей, которые осматривали данного пациента (в том числе и в ведущем региональном ЛПУ).

Коллеги! Будьте профессионалами! Слушайте сердце обязательно!!!
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 11 гостей