Вальсальва

Уважаемые коллеги подскажите пожалуйста. Смотрю детей в ОРИТН и реаниматологии
постоянно спрашивают волемический статус ребёнка (гипо-,гипер-или нормоволемия ) по данным ЭХО-КГ . Ориентируюсь на размеры ВПВ , НПВ , предсердий и желудочков, наличие регургитации на МК и ТК . Проще когда смотрел ребёнка в динамике.
Есть ли конкретные критерии для оценки , чтоб качественно с цифрами ??? Померил и ву Аля ответ на вопрос

В Журнальном клубе есть статья http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=13& ... uid#p34646, и еще одна была вроде бы.

Но проще научить это делать реаниматологов.

nikolan70 писал(а): ↑

Ср ноя 13, 2019 7:43 pm

Но проще научить это делать реаниматологов.

Нет, пусть сами учатся, иначе какие они реаниматологи!

Требунских Александр писал(а): ↑

Ср ноя 13, 2019 6:19 pm

Уважаемые коллеги подскажите пожалуйста. Смотрю детей в ОРИТН и реаниматологии
постоянно спрашивают волемический статус ребёнка (гипо-,гипер-или нормоволемия ) по данным ЭХО-КГ . Ориентируюсь на размеры ВПВ , НПВ , предсердий и желудочков, наличие регургитации на МК и ТК . Проще когда смотрел ребёнка в динамике.
Есть ли конкретные критерии для оценки , чтоб качественно с цифрами ??? Померил и ву Аля ответ на вопрос

"Померил и ву Аля..." (ц)
Вариантов немало. Можно обратиться к Старику Хоттабычу. Можно - к Гарри Поттеру, если нужен более современный подход.
А в ПабМеде и Гугле очень громоздкие способы. Даже самый простой алгоритм предлагает учитывать, как минимум, такие цифры:
- IVC diameter of less than 1 cm ,
- Caval index of > 50%, (difference between expiratory IVC diameter and inspiratory IVC diameter divided by the expiratory IVC diameter, multiplied by 100%).
- Left ventricular end-diastolic area of < 10 cm2
- VTI variation with respiration of < 12.5%,
https://trialbulletin.com/lib/entry/ct-02944266
Из плюсов: выполняется в рамках FATE.
Из минусов: есть ограничения по возрасту (только для взрослых), индексу массы тела, и т.д.

Всё просто - калькулятор, который я выложил- измеряйте КДО, зная ППТ(BSA)- определите % КДО- +- 30 норм свыше 150% перелит, меньше 70% - "вымочен" или " недолит". Ну и ЦВД

На счет калькулятора спасибо , попробую. интересно будет ли работать у детей с ЭНМТ.

А еще например при ГЗОАП ЛЖ и ЛП бывают весьма большими , как с ними быть ?

Что такое ГЗОАП? Вы имеете в виду PDA? Если большое ЛП и ЛЖ- то проток очень большой! В брюшной аорте реверсивная диастолическая волна подтвердит это

Да , гемодинамически значимый открытый артериальный проток. На счет реверсии в аорте да . Просто я к тому что как у таких детей оценить волемический статус ,по КДО уже не получится при данном дефекте .! ?

А почему не получится? Сброс то в легкие. Не получится когда высокое ЛСС и неоперабельность- тогда правые камеры увеличиваются , а левые уменьшаются.

А если - что-нибудь из динамических тестов?
Например, прирост сердечного выброса после пассивного поднятия ног?
"In all patients, regardless of ventilation mode, augmentation of cardiac output with passive leg raising is the most accurate indicator of fluid responsiveness"
https://www.thennt.com/lr/markers-fluid ... -patients/

Да и методика, предложенная Александром Анатольевичем, снискала вполне похвальные отзывы:
"End-diastolic ventricular volumes have also been found to provide superior estimates of preload compared with CVP and PAOP in diverse groups of critically ill patients". (стр. 29)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... ort=reader

В отличие от методики ЦВД, от которой кое-кто даже требует отказаться:
"There are no data to support the widespread practice of using central venous pressure to guide fluid therapy. This approach to fluid resuscitation should be abandoned."
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23774337

Или от методики измерения НПВ, которую кое-где даже называют "бесполезной игрушкой" :
"Ultrasound assessment of the inferior vena cava for fluid responsiveness: easy, fun, but unlikely to be helpful"
https://link.springer.com/article/10.10 ... 19-01357-0

Судя по литературе, реаниматологов сейчас больше заботит не гиповолемия, как таковая, а fluid responsiveness.
По идее, инфузия увеличивает венозный возврат (preload), что считается предпосылкой увеличения ударного объёма как ключевого момента улучшения гемодинамики, необходимого для выхода из шока. На сохранном сердце этот принцип работает, на декомпенсированном - нет. Возникает fluid-irresponsiveness. Это объясняют законом Франка-Старлинга (более подробно - здесь
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=17.7419
Пациентов с fluid irresponsiveness оказалось неожиданно много.
("Only half of the ICU patients with hemodynamic instability are able to “respond” to fluid loading..."
https://link.springer.com/article/10.10 ... 016-3865-7
Из-за этого, в литературе поднялся шквал критики в адрес традиционных "статических" методов (ЦВД, объём желудочков, диаметр вен и т.д.) , которые выявляют гиповолемию, но не выявляют fluid irresponsiveness. Только ленивый их сейчас не пинает. Зато наперебой предлагаются разные "динамические" методы, представляющие собой пробную инфузию с последующим мониторингом разных параметров гемодинамики. Пробная инфузия считается "золотым стандартом", но имеет недостаток: после пробы, у fluid-irresponsive пациентов, в русле кровотока остаётся нежелательный дополнительный объём. Как альтернатива, были предложены варианты тестов, не требующих введения жидкости. В их числе - пассивное приподнятие ног. Подробнее, техника приёма изложена здесь :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... po=43.5484
По некоторым оценкам, этот манёвр заменяет трансфузию 300 мл крови, в плане увеличения венозного возврата ( preload ).
https://sjtrem.biomedcentral.com/articl ... 017-0370-4
Эффект маневра - временный, достигает максимума через 1 минуту, в этот период и оцениваются исследуемые параметры. Признаков fluid responsiveness упоминается много, но, из релевантных для трансторакального УЗИ, отмечаются следующие:
- увеличение, более, чем на 15%, aortic velocity-time integral (VTIao)
https://www.sciencedirect.com/science/a ... via%3Dihub
- увеличение, более, чем на 10%, ударного объёма (SV) или его дериватов ( минутный объём, сердечный индекс )
https://sjtrem.biomedcentral.com/articl ... 017-0370-4
Может, Ваших реаниматологов эти тесты интересуют?
Померил и ву Аля ответ на вопрос : "Лить или не лить?"

Vasilich писал(а): ↑

Ср ноя 27, 2019 12:26 am

... ву Аля ...

Если это по-французски, то лучше писать слитно voilà.

Измерение нижней полой вены очень ненадёжно